Asuhan Keperawatan Gagal ginjal kronis

BAB I

PENDAHULUAN

1. KONSEP DASAR
2. Defenisi

            Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme da keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia, retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

            Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan erreversibel (Arief Mansjoer, 2001 : 531).

            Gagal ginjal kronik adalah merupakan kegagalan fungsi ginjal yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama sehingga tidak dapat menutupi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit (Purnawan Junadi, 1982 : 104)

            Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun (Sylvia A. Price, 1995 : 812).

2. Anatomi Fisiologi

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal, di sebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal, di belakang peritoneum dan karena itu di luar rongga peritoneum.

            Setiap ginjal panjangnya 6 sampai 7,5 cm dan tebal 1,5 sampai 2,5 cm. Pada orang dewasa beratnya kira-kira 140 gram.

Struktur Ginjal

            Setiap ginjal dilingkupi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang dapat membungkusnya dan membentuk pembungkus yang halus. Di dalamnya terdapat struktur-struktur ginjal. Warnanya ungu tua dan terdiri atas bagian korteks disebelah luar dan bagian medula di sebelah dalam. Bagian medula ini tersusun atas lima belas sampai enam belas massa berbentuk piramid yang disebut piramid ginjal. Puncak-puncaknya langsung mengarah ke hilum dan berakhir di kalises. Kalises ini menghubungkan dengan pelvis ginjal.

Nefron

            Struktur halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan-satuan fungsional ginjal; diperkirakan ada 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Setiap nefron mulai sebagai berkas kapiler (badan malpishi atau glomerulus) yang erat tertanam dalam ujung atas yang lebar pada uriniferus atau nefron. Dari sini tubulus berjala sebagian berkelok-kelok dan sebagian lurus. Bagian pertama tubulus berkelok-kelok dan dikenal sebagai kelokan pertama atau tubula proksimal dan sesudah itu terdapat sebuah simpai, simpai Henle. Kemudian tubula itu berkelok-kelok lagi, disebut kelokan kedua atau tubula distal yang bersambung dengan tubula penampung yang berjalan melintasi kortex dan medula untuk berakhir di puncak salah satu piramidis.

Fungsi Ginjal

            Fungsi ginjal ialah pengaturan keseimbangan air; pengaturan konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam-asam darah dan ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam (Evelyn C. Pearce, 1999 : 245).

3. Etiologi

            Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel dari berbagai penyebab. Sebab-sebab gagal ginjal kronik yang sering ditemukan dapat dibagi menjadi 8 kelas (Sylvia A. Price, 1995 : 817), seperti yang tercantum pada tabel di bawah ini.

Klasifikasi Penyakit

Penyakit

Ø Infeksi Ø Penyakit peradangan Ø Penyakit vaskular hipertensi Ø Gangguan jaringan penyambung Ø Gangguan kongenital dan herediter Ø Penyakit metabolik Ø Nefropati toksik Ø Nefropati obstruktif

Ø Pielonefritis kronik Ø Glomerulonefritis Ø Nefrosklerosis benigna Ø Nefrosklerosis maligna Ø Stenosis artena renalis Ø Lupus eritema torus sistemik Ø Poliartritis modosa Ø Sklerosis sistemik progresif Ø Penyakit ginjal polikistik Ø Asidosis tubulus ginjal Ø Diabetes melitus Ø Gout Ø Hiperparatiroidisme Ø Amiloidosis Ø Penyalahgunaan analgesik Ø Nefropati timbale Ø Saluran kemih bagian atas: kalkuli, neoplasma, fibrosis retroperitoneal Ø Saluran kemih bagian bawah: hipertrofi prostat, struktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra

4. Patofisiologi

Penyakit-penyakit yang merusak nefron ginjal

↓

Penurunan filtrasi glomerulus (GFR)

↓

Penurunan pada fungsi renal

Kegagalan mengkonsentrasikan   Ketidakmampuan tubulus    Protein tertimbun dalam darah

     atau mengencerkan urin            ginjal untuk mensekresi                

             Secara normal                    amonia & mengabsorbsi

                                                          Natrium bikarbonat                    

                       ↓                                               ↓                                    

  Oliguria natrium dan cairan        Penurunan sekresi asam     Uremia yang bersifat sistemik

            Anuria tertahan                                   ↓                                     

                       ↓                                         Asidosis

Resiko edema, gagal jantung                     

      Kongestif & hipertensi

      Iritasi pada        penumpukan        Anoreksia           Perubahan              Penurunan pada

          lapisan            kristal urea      mual & muntah      tingkat kesadaran   produksi

       perikardial             di kulit         pada saluran GI      kedutan otot           eritropoetin

      Perikarditis            Pruritus                                       pada neuromuskuler Anemia

                                                                                                                       

(Brunner and Suddarth, 2001 : 2448)

5. Manifestasi Klinis

            Karena pada gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan tanda dan gejala lain:

• Manifestasi kardiovaskuler
  • Hipertensi, sebagai akibat nyeri retensi cairan dan natrium dan aktivasi sistem renin angiotensin, aldosteron
  • Gagal jantung kongestif
  • Edema pulmoner
  • Perikarditis
  • Pitting edema
• Manifestasi dermatologi
  • Rasa gatal yang parah (pruritis)
  • Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik
• Gejala gastrointestinal
  • Anoreksia
  • Mual, muntah
  • Cegukan
  • Nafas berbau amonia
• Manifestasi neuromuskuler
  • Perubahan tingkat kesadaran
  • Tidak mampu berkonsentrasi
  • Kedutan otot dan Kejang

(Brunner and Suddarth, 2001:1449)

6. Komplikasi
   1. Hiperkalemia

Akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih.

2. Perikarditis, efusi perikardial dan temponade jantung

Akibat retensi produksi sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi

Akibat retensi cairan dan natrium serta mal fungsi sistem renin-angiotonsin-aldosteron.

4. Anemia

Akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisis.

5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik

Akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar aluminium.

(Brunner and Suddarth, 2001 : 1449)

7. Pemeriksaan Diagnostik

• Urine
  • Volume :  biasanya kurang dari 400 ml / 24 jam (oliguria) atau urine tak ada (anuria)
  • Warna :  secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh: pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat, sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin
  • Berat jenis :  kurang dari 1.015 (menetap pada 1.010 menunjukkan kerusakan ginjal berat)
  • Osmolalitas :  kurang dari 350 mosm/ kg menunjukkan kerusakan tubular
  • Klirens kreatinin :  mungkin agak menurun
  • Natrium :  lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium
  • Protein :  derajat tinggi proteinuria (3 – 4 +) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada.
• Darah
  • BUN (kreatinin) :  meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi, kadar kreatinin 10 mg / dl diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)
  • Hitung darah lengkap :  HI menurun pada adanya anemia – Hb biasanya kurang dari 7 – 8 g/dl
  • SDM :  waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada azotemia
  • GDA :  pH penurunan asidosis metabolik (kurag dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekresi hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein
  • Natrium serum :  mungkin rendah
  • Kalium :  peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan selular atau pegeluaran jaringan
  • Magnesium/fosfat :  meningkat
  • Kalsium :  menurun
  • Protein :  (khususnya albumin) kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan masukan
• Ultrasono ginjal

Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

• Biopsi ginjal

Mungkin dilakukan secara ensdoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis.

• Endoskopi ginjal, nefroskopi

Dilakukan untuk menentukan pelvis ginkal: keluar batu hematuria dan pengangkatan tumor selektif.

(Marilynn E. Doenges, 1999:628)

8. Penatalaksanaan

            Usaha harus ditujukan mengurangi gejala, mencegah pemburukan faal ginjal, yang terdiri dari:

1. Pengaturan minum

Pengaturan minum dasarnya adalah memberikan cairan sedemikian rupa sehingga dicapai diuresis maksimal. Bila cairan tidak dapat diberi per os maka diberikan parenteral

2. Pengendalian hipertensi
3. Pengendalian k darah
4. Penanggulangan anemia
5. Penanggulangan asidosis
6. Pengobatan dan pencegahan infeksi
7. Pengaturan protein dalam makanan
8. Pengobatan neuropati
9. Dialisis

Ada bermacam-macam dialisis: peritoneal, pleural, perikardial, darah akan tetapi di dalam klinik hanya dialisis peritonial dan hemodialisis yang dipergunakan.

10. Transplantasi

Dengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pembuluh darah penderita gagal ginjal maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.

(Purnawan Junadi, 1982:106)

1. ASUHAN KEPERAWATAN
2. Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

Gejala:

• Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise
• Gangguan tidur (insomnia / gelisah atau samnolen)

Tanda:

• Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
  2. Sirkulasi

Gejala:

• Riwayat hipertensi lama atau berat
• Palpitasi: nyeri dada (angina)

Tanda:

• Hipertensi: DUJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan
• Disritmia jantung
• Nadi lemah halus, hipertensi ortastatik menunjukkan hipovolemia yang jarang pada penyakit tahap akhir
• Friction rub perikardial (respons terhadap akumulasi sisa)
• Pucat: kulit coklat kehijauan, kuning
• Kecenderungan perdarahan

3. Integritas ego

Gejala:

• Faktor stress, contoh finansial, hubungan dan sebagainya
• Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan

Tanda:

• Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan keprinadian
  4. Eliminasi

Gejala:

• Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
• Abdomen kembung, diare atau konstipasi

Tanda:

• Perubahan warna urine contoh: kuning pekat, merah, coklat, berawan
• Oliguria, dapat menjadi anuria
  5. Makanan / cairan

Gejala:

• Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (mal nutrisi)
• Anoreksia, nyeri ulu hati, mual /muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia)
• Penggunaan diuretic

Tanda:

• Distensi abdomen / asites, pembesaran hati (tahap akhir)
• Perubahan turgor kulit / kelembaban
• Edema (umum, tergantung)
• Ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah
• Penurunan otot, penurunan lemak sub kutan, penampilan tak bertenaga
  6. Neurosensori

Gejala:

• Sakit kepala, penglihatan kabur
• Kram otot / kejang: sindrom “kaki gelisah”, kebas rasa terbakar pada telapak kaki
• Kebas / kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer)

Tanda:

• Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma
• Penurunan DTR
• Tanda chuostek dan nousseau positif
• Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang
• Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
  7. Nyeri / kenyamanan

Gejala:

• Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki (memburuk saat malam hari)

Tanda:

• Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah
  8. Pernafasan

Gejala:

• Nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak

Tanda:

• Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernafasan kusmaul)
• Batuk produktif dengan sputum merah muda (edema paru)
  9. Keamanan

Gejala:

• Kulit gatal
• Ada / berulangnya infeksi

Tanda:

• Pruritis
• Demam (sepsis, dehidrasi); normo termia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK / depresi imun)
• Petekie, area ekimosis pada kulit
• Fraktur tulang, deposit fosfat kalsium (kalsifikasi metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

10. Seksualitas

Gejala:

• Penurunan libido, amenorea, infertilitas
  11. Interaksi sosial

Gejala:

• Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga

2. Diagnosa Keperawatan
   1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik
   2. Resiko tinggi terhadap cedera b/d penekanan produksi / sekresi eritropoetin; penurunan produksi dan SDM hidupnya; gangguan faktor pembekuan; peningkatan kerapuhan kapiler
   3. Perubahan proses fikir b/d perubahan fisiologis akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit d/d disorietasi terhadap orang, tempat, waktu
   4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d akumulasi toksin dalam kulit
   5. Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral b/d kurang / penurunan salivasi, pembatasan cairan
   6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan / mengingat salah interpretasi informasi d/d pertanyaan / permintaan informasi
   7. Ketidakpatuhan b/d kompleksitas biaya, efek samping terapi

3. Intervensi dan Rasionalisasi

Dx	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
I	Mempertahankan curah jantung dengan kriteria hasil: ·     TD dan frekuensi jantung dalam batas normal ·     Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler	·      Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer / kongesti vaskular dan keluhan dispnea ·      Kaji adanya / derajat hipertensi awasi TD; perhatikan perubahan postural ·      Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler kongesti vaskular, suhu dan sensori / mental ·      Siapkan dialisis	·     S3/S4 dengan tonus muffled takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi dan edema menunjukkan GGK ·     Hipertensi bermaka dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin angiotension ·     Adanya hipotensi tiba-tiba nadi paradoksik penyempitan tekanan nadi, penurunan / tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata menunjukkan tampunade yang merupakan kedaruratan medik ·     Penurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidak seimbangan elektrolit dapat membatasi / mencegah manifestasi jantung
II	Mempertahankan / menunjukkan perbaikan nilai laboratorium dengan kriteria hasil: ·     Tak mengalami tanda / gejala perdarahan	·      Perhatikan keluhan penigkatan kelelahan, kelemahan. Observasi takikardia, kulit / membran mukosa pucat, dispnea dan nyeri dada ·      Evaluasi respons terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas ·      Batasi contoh vaskular, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin ·      Observasi perdarahan terus meerus dari tempat penusukan ·      Kolaborasi dalam pemberian darah segar, SDM kemasan sesuai indikasi	·     Dapat menunjukkan anemia dan respons jantung untuk mempertahankan oksigenasi sel ·     Anemia menurunkan oksigenasi jaringan dan meningkatkan kelelahan sehingga memerlukan intervensi, perubahan aktivitas dan istirahat ·     Pengambilan contoh darah berulang / kelebihan dapat memperburuk anemia ·     Perdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler / gangguan pembekuan dan dapat memperburuk anemia ·     Diperlukan bila pasien menunjukkan gejala anemia simtomatik, SDM kemasan biasanya diberikan bila pasien kelebihan cairan atau dilakukan dialisis
III	Meningkatkan tingkat mental biasanya dengan kriteria hasil: ·     Dapat mengidentifikasi cara untuk mengkompen sasi gangguan	·      Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori dan orietasi ·      Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televisi, radio dan kunjungan ·      Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya ·      Komunikasikan informasi / instruksi dalam kalimat pendek dan sederhana tanyakan pertanyaan ya / tidak ·      Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur ·      Siapkan untuk dialisis	·     Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan / peka minor dan berkembang ke perubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk megasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan ·     Meminimalkan rangsangan lingkungan untuk menurunkan kelebihan sensori / peningkatan kekacauan saat mencegah deprivasi sensori ·     Memberikan petunjuk untuk membantu dalam pengenalan kenyataan ·     Dapat membantu menurunkan kekacauan dan meningkatkan kemungkinan bahwa komunikasi akan dipahami / diingat ·     Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut ·     Peyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umum, memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostasis
IV	Mempertahankan kulit utuh dengan kriteria hasil: ·     Dapat menunjukkan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan / cedera kulit	·      Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular, perhatikan kemerahan, ekskoriasi, observasi terhadap ekimosis, purpura ·      Ubah posisi dengan sering; gerakan pasien dengan perlahan; beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku / tumit ·      Berikan perawatan kulit, batasi penggunaan sabun ·      Pertahankan linen kering, bebas keriput ·      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan (dari pada garukan) pada area pruritus ·      Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar	·     Menandakan area sirkulasi buruk / kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi ·     Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia, peninggian meningkatkan aliran balik stasis vena terbatas / pembentukan edema ·     Soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari pada sabun ·     Menurunkan iritasi dormal dan resiko kerusakan kulit ·     Menghilagkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera thermal ·     Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evapurasi lembab pada kulit
V	Mempertahankan integritas membran mukosa dengan kriteria hasil: ·     Dapat mengidentifi kasi / melakukan intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral	·      Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva, adanya inflamasi, ulserasi, leukoplakia ·      Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang ditentukan ·      Berikan perawatan mulut sering / cuci dengan larutan asam asetik 25%; berikan permen karet, permen keras, minta pernafasan antara makan ·      Anjurkan higiene yang baik setelah makan dan pada saat tidur ·      Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari produk / pencuci mulut lemon / gliserin yang mengandung alkohol ·      Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis: antihistamin	·     Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi ·     Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oral ·     Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah. Perawatan mulut menyejukkan, melumasi dan membantu menyegarkan rasa mulut yang sering tak menyenangkan karena uremia dan keterbatasan masukan oral ·     Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi ·     Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan, menimbulkan ketidaknyamanan ·     Dapat diberikan untuk menghilangkan gatal
VI	Kebutuhan akan pengetahuan terpenuhi dengan kriteria hasil: ·     Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan pengobatan ·     Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan untuk tindakan	·      Kaji ulang proses penyakit / prognosis dan kemungkinan yang akan dialami ·      Diskusikan masalah nutrisi lain, contoh: pengaturan masukan protein sesuai dengan tingkat fungsi ginjal ·      Diskusikan terapi obat, termasuk tambahan kalsium dan ikatan fosfat ·      Tekankan pentingnya membaca semua label produk dan tidak meminum obat tanpa menanyakan pada pemberi perawatan ·      Waspadakan tentang terpajan pada suhu eksternal ekstrem contoh bantalan panas / salju ·      Buat program latihan rutin dalam kemampuan individu, menyelingi periode istirahat dengan aktivitas	·     Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi ·     Metabolik yang terakumulasi dalam darah menurunkan hampir secara keseluruhan dari metabolisme protein; bila fungsi ginjal menurun protein mungkin dibatasi proporsinya ·     Mencegah komplikasi serius, contoh penurunan absorbsi fosfat dari traktus GI dan pengiriman kalsium untuk mempertahankan kadar normal serum, menurunkan risiko demineralisasi tulang / fraktur, tetani ·     Ini sulit untuk mempertahankan  keseimbangan elektrolit bila pemasukan eksogenus bukan faktor dalam pembatasan diet ·     Neuropati perifer dapat terjadi khususnya pada ekstremitas bawah, mengganggu sensasi perifer dan potensial risiko cedera jaringan ·     Membantu dalam mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi
VII	Menyatakan pengetahuan akurat tentang penyakit dan pemahaman program terapi dengan kriteria hasil: ·     Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan ·     Membuat pilihan pada tingkat kesiapan berdasarkan informasi yang akurat	·      Yakinkan persepsi / pemahaman pasien / orang terdekat terhadap situasi dan konsekuensi perilaku ·      Dengarkan / mendengarkan dengan aktif pada keluhan / pernyataan pasien ·      Identifikasi perilaku yang mengindikasikan kegagalan untuk mengikuti program pengobatan ·      Kaji tingkat ansietas / kemampuan kontrol, perasaan tak berdaya ·      Buat sistem pengawasan diri, contoh: TD, penimbangan, memberikan salinan laporan laboratorium ·      Berikan umpan balik positif untuk upaya / keterlibatan dalam terapi	·     Memberikan kesadaran bagaimana pasien memandang penyakitnya sendiri dan program pengobatan dan membantu dalam memahami masalah pasien ·     Menyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan individu dan mengatasi situasi dalam cara positif ·     Dalam memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah ·     Tingkat ansietas berat mempengaruhi kemampuan pasien mengatasi sesuatu ·     Memberikan rasa kontrol, memampukan pasien untuk mengikuti kemajuan sendiri dan membuat pilihan informasi ·     Meningkatkan harga diri, mendorong partisipasi dalam program selanjutnya

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN BIDANG KMB

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa        : Busman

Tempat praktek           : RINDU A1 RSUP HAM MEDAN

Tanggal                       : 21 Juli s/d 26 Juli 2008

1. Identitas Diri Klien

Nama                        : Ny.N                                Tanggal masuk RS   :  14 Juni  2008

Tempat/tgl lahir        : Tanjung morawa,            Sumber Informasi    : Nida

                                   25 Maret 1959                Keluarga terdekat yang dapat

Umur                        : 49 tahun                          dihubungi (orang tua,wali,suami,istri Jenis Kelamin : Perempuan               dll): Suami klien

Alamat                     : Dsn II Beringin Tanjung morawa

Status perkawinan    : Kawin

Agama                      : Islam

Suku                         : Batak karo

Pendidikan               : SMA

Pekerjaan                  : Jualan

Lama bekerja           : 10 tahun

1. Status Kesehatan Saat Ini
   1. Alasan Kunjungan/keluhan utama : Sesak nafas dialami 2 hari b/d ekstremitas semakin sesak jika posisi berbaring
   2. Faktor pencetus : -
   3. Lamanya keluhan : 1 tahun
   4. Timbulnya keluhan : bertahap
2. Faktor yang memperberat : Sesak
3. Upaya yang dilakukan mengatasinya

Sendiri                                              : Posisi semifowler

Oleh orang lain                                : -

1. Diagnosa Medis

GGK dengan edema paru

• Riwayat Kesehatan Masa Lalu
  1. Penyakit yang pernah dialami
     1. Kanak-kanak : -
     2. Kecelakaan : -
     3. Pernah dirawat: Penyakit : -

                                 Waktu    : -

1. Operasi : -

2. Alergi:

Tipe	Reaksi	Tindakan
tidak ada keluhan	tidak ada keluhan	tidak ada keluhan
-	-	-
-	-	-

3. Immunisasi:

Tipe	Reaksi	Tindakan
Tidak terkaji	Tidak terkaji	Tidak terkaji
-	-	-
-	-	-

4. Kebiasaan : -
5. Obat-obatan : obat captopril 2 x 25 mg

Lamanya                              : 1bulan

Sendiri                                  : ya

Orang Lain resep                  : -

6. Pola Nutrisi

Frekwensi makan                 : 3 kali sehari

Berat Badan                         : 50  kg

Tinggi Badan                       : 157 cm

Jenis Makanan                     : Makanan Biasa (Nasi)

Makanan yang disukai         : Tidak ada

Makanan Pantang                : Tidak ada

Nafsu Makan                        : Kurang; alasan mual/muntah/sariawan

7. Pola Eliminasi

1. Buang air besar

Frekwensi                       : 1 kali sehari, penggunaan pencahar tidak ada

Waktu                            : pagi hari

Warna                            : tengguli

Konsistensi                     : keras

1. Buang air kecil

Frekwensi                       : 3-4  kali sehari

Warna                            : normal

Bau                                 : amoniak

8. Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur (jam)                 :  Jam 21.00 Wib

Lama tidur                           :  6-7 jam sehari

Kebiasaan pengantar tidur   :  -

Kesulitan dalam hal tidur    :  Menjelang tidur

9. Pola Aktifitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : terganggu
2. Olah raga : -
3. Kegiatan diwaktu luang : -
4. Kesulitan/keluhan dalam hal : Sesak napas setelah mengadakan aktivitas, mudah merasa lelah

10. Pola Bekerja

1. Jenis pekerjaan : Wiraswasta            lamanya     : 10 tahun
2. Jumlah jam kerja : 7-8 jam                   lamanya     : -
3. Jadwal kerja : pagi sampai sore
4. Lain-lain : 

1. Riwayat Keluarga

Keterangan: Keterangan:

	= Laki-laki
	= Laki-laki yang meninggal
	= Perempuan meninggal
	= perempuan
	= Pasien
	= Tinggal satu rumah
	= Garis perkawinan
	= Garis keturunan

1. Riwayat Lingkungan

Kebersihan                  :  Bersih

Bahaya                        : Tidak ada

Polusi                          : Tidak ada

1. Aspek Psikososial
2. Pola pikir dan persepsi
   1. Alat bantu yang digunakan : -
   2. Kesulitan yang dialami : Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
3. Persepsi harga diri
4. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Penyakitnya, cuci darah (hemodialisa)
5. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa kembali bekerja seperti biasa
6. Perubahan yang terasa setelah sakit : Lemas, nafsu makan menurun
7. Suasana hati : gelisah, cemas
8. Hubungan/komunikasi
9. Bicara : Relevan      Bahasa utama        : bahasa Indonesia
10. Tempat tinggal : Sendiri        Bahasa daerah       : Batak karo
11. Kehidupan keluarga
    • Adat istiadat yang dianut : Adat Karo
    • Pembuatan keputusan dalam kelurga : Suami
    • Pola komunikasi : Baik
    • Keuangan : Kurang
      1. Kesulitan dalam keluarga : Hubungan sanak keluarga

5. Kebiasaan seksual
   1. Gangguan hubungan seksual : -
   2. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Kurang dimengerti
6. Pertahanan koping
7. Pengambilan keputusan : sendiri
8. Yang disukai tentang diri sendiri : -
9. Yang ingin dirubah dalam kehidupan : Bersosialisasi
10. Yang dilakukan jika stres : Makan obat
11. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : memberi dukungan tentang masalah penyakitnya supaya cepat sembuh
12. Sistem nilai kepercayaan :
    1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
    2. Apakah Tuhan,agama,kepercayaan penting? Ya
    3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) : sebelum sakit klien tetap sholat 5 waktu setelah di RS tidak mampu dilakukan dengan alasan kesehatannya.
    4. Kegiatan agama yang ingin dilakukan selama di RS : berdoa dan sholat 5 waktu
13. Tingkat perkembangan : tidak terkaji

• Pengkajian Fisik

1. Kepala

Bentuk                                 : Simetris

Keluhan yang berhubungan : -

Pusing/sakit kepala              : -

2. Mata

Ukuran pupil                        : simetris

Reaksi terhadap cahaya       : -

Bentuk                                 : normal, tak ada keluhan

Konjuctive                           : Pucat

Fungsi penglihatan               : baik

Rasa sakit                             : -

Tanda-tanda radang             : -

Pemeriksaan mata terakhir   : -

Operasi                                 : -

Kaca mata                            : -

Lensa kontak                        : -

3. Hidung

Reaksi alergi                        : tak ada keluhan

Cara mengatasi                     : -

Pernah mengalami flu          : -

Bagaimana frekwensi dalam setahun : -

Sinis                                     : -

4. Mulut dan Tenggorok

Gigi geligi                            : Sudah  ada yang tanggal

Kesulitan/gangguan bicara   : tak ada keluhan

Kesulitan menelan                : tak ada keluhan

Pemeriksaan gigi terakhir    : tidak ada keluhan

5. Pernapasan

Suara paru                            : Ada ronkhi

Pola napas                            : Abnormal

Sputum                                 : tidak ada

Nyeri dada                           : ya

Kemampuan melakukan aktifitas: tidak terganggu

Bentuk darah                        : tidak ada keluhan

Foto terakhir                         : Edema pleura di paru

6. Sirkulasi

Nadi primer                          : tidak ada keluhan

Disvensi vena jugularis        : tidak ada keluhan

Suara jantung                       : Lup dup

Suara jantung tambahan      : -

Nama jantung(monitor)        : -

Nyeri                                    : ada

Oedema                                : -

Palpitasi                                : tidak ada keluhan

Parubahan warna                 : normal

Clubing                                : -

Keadaan ektremitas              : Baik

7. Nutrisi

Jenis diet         : Diet ginjal 1900 kal, protein 36 gr    Nafsu makan   : kurang

Rasa mual        : -                                                          Muntah           : tidak ada

Intake cairan    : Kurang

8. Eliminasi

Pola rutin              : BAB dan BAK tidak ada keluhan

Penggunaan laxan : tidak ada keluhan

Colonstomi            : tidak ada keluhan

Konstipasi             : tidak ada keluhan

Diare                     : tidak ada keluhan

Inkontinesia          : tidak ada keluhan

Infeksi                   : tidak ada keluhan

Nerbani                 : tidak ada keluhan

Carteter                 : tidak ada keluhan

Fregine                  : tidak ada keluhan

9. Reproduksi

Kehamilan                : tidak terkaji

Buah dada                : tidak terkaji

Hasil                         : tidak terkaji

Keputihan                : tidak terkaji

Pemeriksaan sendiri : tidak terkaji

Prostat                      : tidak ada keluhan

Penggunaan kateter  : tidak ada keluhan

10. Neurologis

Kesadaran                : Compos Mentis

Disorientasi              : tidak ada keluhan

Tingkah laku            : kooperatif

Riwayat epilepsi       : tidak ada keluhan, kejang dan parkinson tidak ada keluhan

Reflek                      : tidak ada tidak keluhan

Kekuatan menggenggang  : tidak ada keluhan

Pergerakan ektremitas       : tidak ada keluhan

Muskulo skeletal      : tidak ada keluhan

Kekuatan                  : selama sakit klien merasa lemah

Pola latihan gerak    : selama sakit latihan gerak berkurang

11. Kulit

Warna                       : Kuning langsat

Integritas                  : tidak ada keluhan

Turgor                      : tidak ada keluhan

Data Laboratorium

1. Faal ginjal :

Ureum 265 mg/ dl

Creatinin 20,5 mg/ dl

SGOT 18 U/l

SGPT 26 U/l

2. Analisa Gas Darah

    KGD 128 mg/dl

PH 7,263

PCO₂ 12,8 mmHg

PO₂ 88,7 mmHg

Bikarbonat 5,7

Total CO₂ 6,1

Base exes – 21,4

Saturasi O₂ 95,9

3. Urine

Urine 375 m/ 24 jam

Hb 5-7 mg/dl

Pengobatan:

IVFD Rl 20 tts/i

Inj. Furosemid 2 amp/ 12 jam

Captopril 2 x 25 mg

As. Folat 3 x 1 mg

1. ANALISA DATA

No.	Data	Etiologi	Masalah
1. 2. 3. 4.	Data subjektif :    Klien mengatakan sesak Data objektif : -  Adanya edema paru -  RR 36 x/ mnt Data subjektif :    Klien mengatakan nyeri di daerah paha Data objektif  : -  Adanya hematoma di daerah paha akibat tindakan HD Data subjektif : Klien mengatakan lemah dan pusing Data objektif : - Klien bedrest, TD 170/100 mmHg Data subjektif : Klien mengatakan lelah Data objektif : - Adanya kerusakan ginjal - Ureum 342 mg/dl, wajah hitam	Penumpukan cairan dalam paru Kerusakan/ cedera di daerah paha Kelemahan tubuh Kerusakan ginjal	Gangguan pola napas Gangguan rasa nyaman Gangguan imobilisasi fisik Gangguan metabolisme

1. PRIORITAS MASALAH
2. Gangguan pola naps b/d penumpukan cairan dalam paru d/d Klien mengatakan sesak, adanya edema paru, RR 36 x/ mnt
3. Gangguan rasa nyaman b/d kerusakan/ edema di daerah paha d/d Klien mengatakan nyeri di daerah paha, adanya hematoma di daerah paha akibat tindakan HD
4. Gangguan imobilisasi fisik b/d kelemahan tubuh d/d Klien mengatakan lemah dan pusing, klien bedrest, TD 170/100 mmHg
5. Gangguan metabolisme b/d kerusakan ginjal d/d klien mengatakan lelah, adanya kerusakan ginjal, ureum 342 mg/dl, wajah hitam.

1. RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien    : Ny. N                                                                                                              Ruangan                           : Rindu A1

Umur               : 49 tahun                                                                                                         Diagnosa Medis : GGK + Edema paru

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Dx I	Mengembalikan fungsi pernapasan	1. Atur posisi dengan semifowler 2. Ciptakan lingkungan terapeutik 3. Ajarkan klien batuk efektif 4. Beri klien air putih hangat 5. Kolaborasi dalam pemberian obat ekspektorant, O2	1.  Diharapkan jalan napas terbuka dan sesak berkurang 2.  Diharapkan dapat mendukung usaha penyembuhan klien 3.  Diharapkan sputum bisa keluar 4.  Diharapkan sekret encer sehingga sputum lancar keluar dan batuk berkurang 5.  Diharapkan pemberian oksigen membantu klien untuk mengurangi sesak
2	Dx II	Menunjukkan teknik untuk mencegah kerusakan/ cedera kulit	1. Beri penyuluhan tentang timbulnya nyeri pada daerah tindakan HD 2. Anjurkan pasien untuk menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area yang sakit	1.  Diharapkan pasien mengerti tentang timbulnya nyeri pada daerah yang sakit 2.  Menhilangkan ketidanyamanan dan menurunkan resiko cedera
3	Dx 3	Menunjukkan peningkatan kekuatan dan bebasa dari komplikasi	1. Atur posisi yang menyenangkan 2. Bantu dalam latihan rentang gerak aktif/ pasif 3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien	1.  Dengan posisi yang nyaman sesak berkurang 2.  Menunjukkan energi pasien dan perasaan senang pasien 3.  Mengurangi pengelluaran energi yang berlebihan
4	Dx 4	Kebutuhan metabolisme terpenuhi	1. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan 2. Lakukan pungukuran intake dan output nutrisi dan cairan 3. Diskusikan tentang obat-obatan yang digunakan efek samping serta reaksi yang mungkin timbul	1. Mengidentifikasi kebutuhan individual pasien 2. Menilai tingkat kebutuhan akan cairan dan nutrisi bila terjadi kekurangan 3. Dengan mendiskusikan obat-obatan yang digunakan diharapkan klien mau bekerjasama seperti dalam memberi obat

1. CATATAN PERKEMBANGAN

No	Tanggal	No Dx	Intervensi	Evaluasi	Tanda tangan
1	23 Juli 2008	Dx 1	Jam 14.00 Mengkaji keadaan klien Jam 15.30 Mengatur posisi yang nyaman dengan posisi semifowler Jam 16.30 Observasi tanda vital : TD 200/100 mmHg, Pols 100 x/ mnt, RR 36 x/ mnt, Temp 37,50C Jam 17.30 Memberikan injeksi Furosemid 2 amp Jam 18.30 Mengontrol oksigen klien 2 l/mnt	S : Klien mengatakan sesak O : RR 36 x/ mnt A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
2	24 Juli 2008	Dx2	Jam 14.15 Membawa klien ke HD Jam 16.30 Memberikan kompres di daerah paha klien Jam 17.30 Menginjeksi Furosemid 2 amp Jam 18.30  Observasi tanda vital : TD 170/90 mmHg, Pols 86 x/ mnt, RR 36 x/ mnt, Temp 37,80C	S : Klien mengatakan sakit di daerah paha, demam O : edema di paha, Temp 37 0 C A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
3	25 Juli 2008	Dx 3	Jam 14.15 Melaksanakan komunikasi terapeutik Jam 16.30 Menganjurkan pasien makan banyak Jam 17.30 Menginjeksi Furosemid 2 amp Jam 18.30 Observasi tanda vital : TD 160/90 mmHg, Pols 80 x/ mnt, RR 28 x/ mnt, Temp 370C	S : Klien mengatakan badan terasa lemah O : TD 170/ 90 mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
4	26 Juli 2008	Dx 4	Jam 14.15 Menganjurkan klien banyak istirahat Jam 15.30 Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman Jam 17.30 Menginjeksi Furosemid 2 amp Jam 18.30 Observasi tanda vital : TD 160/90 mmHg, Pols 84 x/ mnt, RR 28 x/ mnt, Temp 36,50C	S : Klien dan keluarga lelah O : Klien dan keluarga nampak senang A : Masalah telah teratasi P : Pertahankan tindakan perawatan

Share this post