ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

BAB I

KONSEP DASAR

1.    Defenisi

      Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh agens ternal,  kimia, listrik atau radioaktif.

(Donna L. Wong, 2003, hal 682)

      Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,  air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite).

(Arief Mansjoer, 2000, hal 365)

Kriteria keparahan luka bakar:

1)   Luka bakar minor

Ø  Luka bakar ketebalan parsial dengan luas kurang dari 10% area permukaan tubuh (body surfase area / BSA)

Ø  Luka bakar ketebalan penuh dengan luas kurang dari 2% BSA

2)   Luka bakar sedang

Ø  Luka bakar ketebalan parsial 15% sampai 25% BSA

Ø  Luka bakar ketebalan penuh kurang dari 10% BSA, kecuali pada anak kecil dan bila luka bakar mengenai area kritis, seperti wajah, tangan, kaki, genetik.

3)   Luka bakar mayor atau kritis

Ø  Luka bakar yang terkomplikasi dengan cedera saluran pernapasan

Ø  Luka bakar ketebalan parsial 25% BSA atau lebih

Ø  Luka bakar wajah, tangan, kaki atau genetalia meskipun luka bakar tersebut tampak seperti luka bakar ketebalan persial

Ø  Luka bakar ketebalan penuh 10% BSA atau lebih terjadi pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun kecuali luka bakar tersebut sangat kecil dan sangat superficial (luka bakar dengan luas 20% BSA atau lebih dianggap kritis pada anak-anak yang berusia kurang dari 2 tahun)

Ø  Luka bakar listrik yang menembus

Ø  Luka bakar kimia dalam

Ø  Kerusakan saluran pernafasan

Ø  Luka bakar yang terkomplikasi

Ø  Luka bakar yang terkomplikasi dengan penyakit seperti kegemukan, diabetes, epilepsy, serta penyakit jantung dan ginjal

2.    Anatomi Fisiologi

      Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh dan bersambung dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang masuk.

      Kulit dibagi menjadi dua lapisan:

1)    Epidermis

Tersusun atas epithelium berlapis dan terdiri atas sejumlah lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan yang jelas tampak: selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis.

Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis:

Ø  Stratum korneum: selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus-menerus dilepaskan

Ø  Stratum lusidum: selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya

Ø  Stratum granulosum: selapis sel yang tampak berisi inti dan juga granulosum

2)    Korium atau dermis

Tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastic pada permukaan dermis tersusun popil - popil kecil yang berisi ranting - ranting pembuluh darah.

Secara fisiologis fungsi kulit ada 4:

1)    Kulit sebagai organ pengatur panas

Kulit adalah organ utama yang berurutan dengan pelepasan panas dari tubuh. Banyak panas juga hilang melalui paru-paru dan sebagian kecil melalui feses dan urine.

2)    Kulit sebagai indra peraba

Di dalam kulit terdapat tempat-tempat tertentu, yaitu tempat perabaan: beberapa sensitive (peka) terhadap dingin, beberapa terhadap panas dan lain lagi terhadap sakit.

3)    Kulit sebagai tempat penyimpanan

Kulit dan jaringan di bawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan air. Jaringan adiposa di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak yang utama pada tubuh.

4)    Kulit sebagai perlindungan

3.    Etiologi

Ø  Thermal: air panas, api, panas permukaan

Ø  Kimia: asam, alkali dan lainnya

Ø  Radiasi: terapi dan sinar ultra violet

Ø  Elektrik

(Arief Mansjoer, hal 365, 2000)

4.    Patofisiologi

      Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal / akut / syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier (sawor), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit-kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme.

      Jaringan nekrosis yang ada melepas toksik (burn toxic, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan sisi bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru-paru (ARDS) yang berakhir dengan kematian.

      Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hi pertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

5.    Manifestasi Klinis

      Respon lokal terhadap luka bakar tergantung pada dalamnya kerusakan kulit:

Ø  Luka bakar derajat satu

Epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari atau mengalami lepuh stulloe

Ø  Luka bakar serajat dua

Meliputi destruksi epidermis serta lapisan atau epidermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti oleh pengisian kembali kapiler: folikel rambut masih utuh.

Ø  Luka bakar derajat tiga

Meliputi destruksi total epidermis serta dermis dan pada sebagian kasus, jaringan yang berada di bawahnya. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari warna putih hingga merah, coklat atau hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut syarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur.

(Brunner and Suddart, hal 1916, 2001)

6.    Komplikasi

      Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi:

a.    Pada fase darurat / resusitasi luka bakar

Ø  Gagal respirasi yang akut

Ø  Syok artikulasi

Ø  GGA

Ø  Ileus paralitik

Ø  Ulkus curing

b.    Pada fase akut luka bakar

Ø  Gagal jantung kongestif atau edema pulmoner

Ø  Sepsis

Ø  Gagal nafas akut

Ø  ARDS

Ø  Kerusakan visceral

(Brunner and Suddarth, hal 1925 dan 1943, 2001)

7.    Pemeriksaan Diagnostik

Ø  Hitung darah lengkap: peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan / kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah

Ø  SDP: leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respons inflamasi terhadap cedera

Ø  GDA: dasar  penting untuk keunggulan cedera inhalasi. Penurunan PaO2 / peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan

Ø  COH bg (karbon hemoglobin): peningkatan kadar lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida / cedera inhalasi

Ø  Elektrolit serum: kalsium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan / kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokaloma dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun. Natrium pada awal mungkin menurun pada kehilangan air; hiponatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservasi ginjal

Ø  Natrium urine random: lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan; kurang dari 10 mEq/L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan

Ø  Glukosa serum: peninggalan menunjukkan respons stress

Ø  Albumin serum: rasio albumin / globulin mungkin terbaik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan

Ø  FKG: tanda iskemia miokardiol / disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik

Ø  Fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya

(Marilynn E. Doenges, hal 807, 1999)

8.    Penatalaksanaan

      Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.

      Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber utama. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus waau api sudah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama 15 menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar lebih dari 10% karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardias arrest.

Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut:

1)    Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas, pernafasan dan sirkulasi yaitu:

Ø  Periksa jalan napas

Ø  Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan pembersihan jalan nafas (suction) bila perlu lakukan trake ostomi / indukasi

Ø  Berikan O2

Ø  Pasang iv line untuk resusitasi cairan, berikan cairan RL untuk mengatasi syok

Ø  Pasang kateter buil-buil untuk pemantauan diuresis

Ø  Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik

Ø  Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure / CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif (> 40%)

2)    Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cederinhalasi. Luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25%, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu:

a.    Cara Evans, untuk menghitung kebutuhan cairan pada hari pertama hitunglah:

Ø  Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl (1)

Ø  Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc larutan koloid (2)

Ø  2000 cc glukosa 5% (3)

Separoh dari jumlah (1), (2), (3), diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan lakukan perhitungan diuresis.

b.    Cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg) x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu ringer laktat karena terjadi hiponatremia. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

3)    Berikan analgesik

4)    Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan melakukan debridement dan memandikan pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptic. Antiseptik local yang dapat dipakau yaitu betadine atau nitras argent 95%

5)    Berikan antibiotic topical pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka

6)    Balut luka dengan menggunakan kassa gulung dan steril

7)    Berikan serum anti tetanus / toksoid yaitu ATS 3000 unit pada orang dewasa dan separuh pada anak-anak

(Arief Mansjoer, hal 368 – 369, 2000)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

Pengkajian awal

a.    Kaji status pernapasan

b.    Kaji luas cedera luka bakar

c.    Kaji kedalaman cedera luka bakar

Ø  Luka bakar superficial (derajat pertama) di epidermis

·         Permukaan merah kering

·         Pucat jika ditekan dan kembali normal jika tekanan dilepas

·         Nyeri

Ø  Luka bakar ketebalan penuh (derajat ketiga)

·         Liat kasar

·         Permukaan kusam, kering

·         Cokelat, cokelat kemerahan, merah atau hitam

·         Tidak pucat jika ditekan

·         Nyeri bervariasi, sering kali nyeri hebat

d.    Kaji adanya bukti-bukti cedera penyerta

Ø  Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya cedera atau iritasi

Ø  Periksa nasafaring untuk mengetahui ada tidaknya oedema atau kemerahan

Ø  Periksa adanya rambut hangus termasuk rambut hidung

e.    Kaji adanya cedera lain (mis: memar, fraktur, cedera internal)

Ø  Observasi adanya bukti-bukti distress pernapasan

Ø  Kaji kebutuhan terhadap obat nyeri

Ø  Timbang BB anak pada saat masuk rumah sakit (ukur tanda-tanda vital)

Ø  Kaji tingkat kesadaran

Ø  Dapatkan riwayat yang berkaitan cedera luka bakar terutama waktu cedera, sifat agens penyebab kebakaran, durasi kontak, apakah cedera terjadi di area tertutup obat yang diberikan

Ø  Dapatkan riwayat yang berkaitan dengan kondisi sebelum terbakar, berat badan, penyakit yang ada sebelumnya, adanya alergi, imunisasi tetanus.

Ø  Bahan dalam prosedur diagnostik dan pengujian, mis: jumlah darah, urinalisis kultur luka bakar, hemotokrif

Pengkajian terus-menerus:

Ø  Pantau tanda-tanda vital, (tekanan darah, Polsi RR, ukur masukan dan haluaran)

Ø  Pantau infuse intravena, observasi adanya bukti-bukti hidrasi berlebihan

Ø  Kaji sirkulasi pada area perifer dari luka bakar

Ø  Kaji adanya bukti pemulihan, stabilitasi penutup sementara / graft kulit, infeksi

Ø  Observasi adanya bukti komplikasi pneumoni, sepsis luka, ukur curing disfungsi sistem syaraf hipertensi.

2.    Diagnosa Keperawatan

a.    Defisit cairan elektrolit

b.    Gangguan pertukaran gas E, A

c.    Infeksi bersihan jalan nafas E – A

d.    Perubahan perfungsi jaringan perifer

e.    Hipotermia E – A

f.     Resiko terhadap infeksi

g.    Kerusakan mobilitas fisik

3.    Perencanaan Dan Implementasi

Dx I

Defisit cairan yang b/d peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan banyak dari nitra vaskuler intertisial E.

Tujuan:

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital.

Kriteria hasil:

Ø  Tanda vital px dalam batas normal

Ø  Tidak terjadi stomosis

Ø  Px tenang dan tidak gelisah

Ø  Produksi urin > 30 ml/i

Intervensi:

Ø  Pantau data vital dengan setiap 2 jam

Ø  Dapatkan BB px saat masuk, timbang px setiap hari

Ø  Pantau dan catat masukan dan keluaran cairan

Dx II

Gangguan resistensi cairan yang adekuat keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam 24 – 36 jam

Tujuan:

Pemeliharaan O2 yang adekuat.

Kriteria hasil:

Ø  Frekuensi nafas dalam batas normal 12 - 18 x/i

Ø  Hasil pemeriksaan analisis gas darah dalam batas normal

Ø  Tidak terjadi sianosis

Intervensi:

Ø  Kaji terhadap sters (gawat) napas

Ø  Pantau AGN, kadar karbo ka hemoglobin

Ø  Berikan terapi O2 sesuai pesanan / instruksi dokter

Ø  Baringkan px dalam posisi semi fowler bila mungkin

Dx III

Infektif bersihan jalan nafas yang ederma trakea, pelepasan

Tujuan:

Mempertahankan posisi jalan nafas dan bersihan jalan nafas adekuat.

Kriteria hasil:

Ø  Frekuensi hasil nafas px dalam baris normal

Ø  Jalan nafas px tahap paten

Intervensi:

Ø  Pertahankan potensi jalan nafas melalui pengaturan posisi px yang tepat penghisapan sekresi

Ø  Berikan O2 dengan humnifer

Ø  Periksa situasi O2

Ø  Lakukan regulisasi

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.   Pengkajian

1.    Biodata

a.    Identitas pasien

Nama                               :  Tn. H

Umur                                :  28 tahun

Jenis kelamin                 :  Laki-laki

Agama                             :  Islam

Alamat                              :  Tapsel

Pendidikan                     :  SMP

Pekerjaan                        :  Wiraswasta

Status perkawinan        :  Kawin

Suku / bangsa                :  Mandailing / Indonesia

Tanggal masuk              :  23 November 2007

Ruangan                         :  RB2

No registrasi                    :  23 – 98 – 30

Dx medis                         : 

b.    Identitas penanggung jawab

Nama                               :  Ny. D

Umur                                :  55 tahun

Jenis kelamin                 :  Perempuan

Alamat                              :  Tapsel

Hubungan                      :  Orang tua

2.    Data fisiologis dan biologis

a.    Riwayat kesehatan masa lalu

Px belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, paru-paru maupun DM. Alergi terhadap obat-obatan dan makanan tidak ada. Px sudah mendapat suntikan ATS.

b.    Riwayat kesehatan keluarga

Kedua orang tua px hidup dan saat ini dalam keadaan sehat, dalam keluarga tidak ada menderita penyakit jantung, paru-paru, ginjal maupun DM.

c.    Riwayat kesehatan sekarang

Px masuk ruangan sejak 23 Juni 2007 yang lalu dengan diagnosa scoid burn injury II A, grode 50% akibat siraman cuka, raksa dan juga air panas di rumahnya di daerah luka yaitu bagian muka, tangan melepuh dan terdapat baik yang berisi cairan berwarna kuning di permukaan kulit yang terbakar.

d.    Pola kebiasaan sehari-hari

Ø  Pola makan

Px mengatakan sejak di RS setiap hari makan 2x sehari dengan porsi 1 piring makanan, minum sebanyak 10 gelas / hari.

Ø  Pola tidur

Sebelum masuk RS px tidur siang 1 jam sehari dan tidur malam 6 – 7 jam sehari kesulitan pada waktu tidur malam tidak ada sesudah masuk RS px tidak pernah tidur siang karena situasi ruangan ribut dan tidur malam sekitar 6 jam

Ø  Pola eliminasi

Sebelum masuk RS px bisa buang air besar, buang air kecil tidak ada keluhan dengan frekuensi BAK: 7 – 8 x sehari dan BAB 1 x sehari.

Setelah masuk RS px buang air besar harus dibantu oleh keluarga dan buang air kecil sekitar 6 – 7 x / hari.

Ø  Personal hygiene

Selama di rumah px mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari dengan menggunakan odol, cuci rambut 1 x seminggu dan selalu menggati setiap pakaian yang kotor, setelah berada di RS px tidak perah mandi.

e.    Pemeriksaan head to toe

Ø  Kepala

Kepala seluruhnya kena luka bakar dengan derajat 9%

Ø  Mata

Mata tidak terlihat lagi akibat terkena luka bakar

Ø  Hidung

Hidung px terlihat hanya bisa untuk bernafas

Ø  Telinga

Telinga px hanya tersisa ½ daun telinga akibat terkena luka bakar

Ø  Mulut

Tidak ada kelainan rongga mulut agak kotor, agak berbau tidak ada sariawan, tidak ada masalah dalam mengunyah dan dapat membedakan rasa makanan

Ø  Leher

Leher terkena luka bakar depan dan belakang

Ø  Dada / pernafasan

Bentuk dan gerakan dada simetris

Ø  Abdomen

Abdomen dalam bentuk normal

Ø  Cardiovasculer

Denyut nadi 120 x/menit, irama denyut reguler, suara nyaring terdengar loop doop dan frekuensi jantung berbunyi reguler

Ø  Genetalis

Daerah genetalia tidak terdapat kelainan apapun

Ø  Ekstremitas

Ekstremitas atas bagian kiri dan kanan terkena luka bakar ± 18% dan ekstremitas bagian bawah terlihat baik

Ø  Kebiasaan sehari-hari

Sebelum masuk rumah sakit pola makan px 3x sehari secara teratur dengan jenis makanan nasi lauk pauk sayuran di rumah px makan dengan lahap sesudah masuk RS px makan 2x sehari dengan jenis makanan biasa, px kurang selera makan.

f.     Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: sersonium / baik

Ø  Tanda vital / TD        :  130 / 80 mmHg

Ø  Pols                            :  84 x/i

Ø  RR                              :  24 x/i

Ø  Temp                          :  37⁰C

Penampilan px tampak lemah, gelisah dan wajah kelihatan tegang.

B.   Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS: Px mengatakan nyeri di daerah luka dan menyebar seluruh tubuh DO: Px menunjukkan ekspresi wajah kesakitan	Terganggunya ujung syaraf sensorik yang terdapat pada daerah luka	Gangguan rasa nyaman nyeri
2	DS: - DO: Luka yang tampak kemerahan	Rusaknya lapisan kulit	Resiko terjadinya infeksi
3	DS: Px mengatakan kurangnya nafsu makan DO: Px terlihat lemah dan BB berkurang	Proses penyakit	Gangguan pemenuhan nutrisi
4	DS: Px mengatakan adanya rasa kelelahan DO: Px mendapat program pengobatan untuk tirah baring	Gangguan neuro muskular trapi pembatasan immobilitasi tungkai	Kerusakan mobilitas fisik
5	DS: - DO: Luka yang masih basah dan mengeluarkan air	Risaknya lapisan kulit	Resiko terjadinya kekurangan volume cairan

C.   Diagnosa Keperawatan

1.    Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terganggunya ujung saraf sensorik yang terdapat pada daerah kulit yang rusak d/d px meringis kesakitan

2.    Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d rusaknya lapisan kulit akibat luka d/d luka yang masih basah dan mengeluarkan air

3.    Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d rusaknya lapisan kulit d/d luka yang tampak kemerahan

4.    Gangguan pemenuhan nutrisi b/d proses penyakit d/d px terlihat lemah dan berat badan berkurang

5.    Kerusakan mobilitas fisik b/d gangguan neuro muskular, terapi pembatasan immubilitas tungkai

D.   Rencana Asuhan Keperawatan

Dx	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
I	Mengurangi rasa nyeri	Ø  Mengkaji lokasi intensitas penyebaran nyeri Ø  Melatih px untuk melakukan nafas dalam Ø  Memberikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi	Ø Untuk mengkaji intervesi yang akan dilakukan Ø Dengan melakukan nafas dalam diharapkan nyeri dapat berkurang Ø Peninggian linen dari luka membantu menurunkan rasa nyeri
II	Peningkatan berat badan	Ø  Beri makan dan makanan kecil sedikit dan sering Ø  Mengawasi massa otot / lemak sub kutan sesuai indikasi Ø  Mendorong px untuk makan makanan yang tinggi kalori / protein	Ø Membantu mencegah distensi gaster / ketidak nyamanan Ø Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh Ø Kalori dan protein diperlukan memenuhi metabolik dan meningkatkan penyembuhan
III	Ikut serta dalam melakukan aktivitas	Ø  Memperhatikan posisi tubuh tepat dengan sokongan atau berat khususnya untuk luka bakar di atas sendi Ø  Dorong px untuk berpartisipasi dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individu Ø  Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten diawali dengan fasif kemudian aktif	Ø Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur yang lebih mungkin di atas sendi Ø Meningkatkan kemandirian dan harga diri px Ø Mencegah progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur
IV	Infeksi tidak terjadi	Ø  Cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan px Ø  Membatasi pengunjung yang datang Ø  Memeriksa luka tiap hari dan mencatat perubahan penampilan dan bau luka	Ø Mencegah kontaminasi dengan px Ø Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung Ø Mengidentifikasi adanya penyembuhan granulasisa ringan dan memberikan defeksi dini ifeksi luka bakar
V	Menunjukka perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan haluaran urie adekuat	Ø  Awasi haluaran urie dan berat jenis Ø  Awasi tanda vital dan kekuatan nadi ferifer	Ø Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dengan mengkaji respon kardio Ø Secara umum penggantian cairan difiltrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30 – 50 ml / jam

E.   Catatan Perkembangan

Nama          :  Tn. H                                               Ruangan    :  RB2

Umur           :  28 tahun                                         No register  :  23-98-30

Hari/Tgl	Dx	Jam	Implementasi	Evaluasi
Jumat	I	14.00 15.00 16.30	Mengkaji keadaan umum px Memberi posisi yang nyaman pada px Menganjurkan px untuk mematuhi peraturan ijeksi yang telah ditentukan	S: Px mengatakan masih nyeri O: Px tampak meringis kesakitan A: Masalah belum teratasi P: R/T dilanjutkan
	II	18.00 18.15 18.20	Memberikan diet pada px dalam keadaan hangat Mengatakan pada px bahwa diet yang diberikan itu adalah untuk proses penyembuhan Mengatakan pada px dengan memakan makanan yang tinggi kalori protein dapat membantu proses penyembuhan	S: Px mengatakan nafsu makan bertambah O: Diet yang disediakan habus ¾ porsi A: Masalah teratasi P: -
	III	20.00 20.30 20.40	Memberikan sokongan atau belat pada luka Memberi dorongan pada px untuk melakukan semua aktifitas Mengatakan pada px bahwa luka bakar yang dideritanya dapat sembuh	S: Px mengatakan mau melakukan aktivitas O: Px sudah bisa makan sendiri A: Masalah sebagian teratasi P: R/T dilanjutkan
	IV	21.00 21.30	Memberitahu pada keluarga bahwa membatasi pengunjung yang datang dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi Memberitahu pada keluarga dengan mencuci tangan dengan benar sebelum menjenguk px dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi	S: Px mengatakan pengunjung tidak terlalu banyak datang O: Px kelihatan tenang A: Masalah teratasi P: R/T dilanjutkan
Sabtu	I	14.00 14.30 16.00	Mengkaji keadaan umum px Memberi posisi yang nyaman pada px Menganjurkan px untuk mematuhi peraturan injeksi yang telah ditentukan	S: Px mengatakan nyeri sudah berkurang O: Px tidak kelihatan meringis A: Masalah teratasi P: -

DAFTAR PUSTAKA

Bruner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 1, EGC, Jakarta.

Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid II, 1997.

Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

Share this post