Asuhan Keperawatan Pada Pasien Angina Pektoris

BAB I

LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi

      Angina pektoris adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan episode atau peroksisma nyeri atau perasaan tertekan di dada depan.

(Brunner and Suddarth, KMB, Edisi 8, Volum 2, hal 779)

      Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis dimana pasien medapat serangan sakit dada yang khasm yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri.

(Saifoel Ahnur, Buku Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 3, hal 1082)

      Angina pektoris adalah nyeri dada yang mencekang akibat iskemia jantung.

(dr. Hendra T. Laksman, Kamus Kedokteran Revisi 2002, hal 16)

2. Anatomi Fisiologi

Fisiologi

      Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya di atas dan puncakya di bawah. Apeksnya (puncak) miring ke sebelah kiri. Berat jantung kira-kira ± 300 gr.

Kedudukan jantung

      Jantung berada di dalam toraks antara kedua paru-paru dan di belakang sternum dan lebih menghadap ke kiri dari pada ke kanan. Kedudukannya yang tepat dapat digambarkan pada kulit dada kita.

      Sebuah garis yang ditarik dari tulang rawan iga ke-3 kanan, 2 cm dari sternum ke atas tulang rawan iga ke-2 kiri 1 cm dari sternum, menunjuk kedudukan basri jantung tempat pembuluh darah masuk dan keluar.

Struktur jantung

      Ukuran jantung kira-kira sebesar kepalan tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220 – 260 gr. Jantung terbagi oleh semua septum atau sekat menjadi 2 belah yaitu kiri dan kanan. Setiap belahan kemudian dibagi lagi dalam 2 ruang yang disebut atrium dan ventrikel. Di setiap sisi ada hubungan antara atrium dan ventrikel melalui lubang atrioventrikuler dan pada setiap lubang tersebut terdapat katup. Yang kanan bernama katup valvula trikurpidalis dan yang kiri katup mintral atau valvula bikuipidalis. Katup artrioventrikuler mengizinkan darah mengalir hanya ke satu jurusan yaitu dari atrium ke ventrikel dan menghindarkan darah megalir kembali dari ventrikel ke atrium.

      Jantung tersusun atas otot yang bersifat khusus dan terbungkus oleh sebuah membran yang disebut perikardium. Perikardium terbagi 2 lapis yaitu perikardium parietal dan peseral. Di sebelah dalam jantung dilapisi oleh edotelium. Lapisan ini disebut endokardium (batasan dalam).

(Evelyn C. Pearce, Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis, hal 121 – 123)

3. Tipe Angina

• Angina Nonstabil (Agina Prainfark; Angina Kresendo)

Frekuensi, intensitas, dan durasi serangan angina meningkat secara progresif

• Angina Stabil Kronis

Dapat diramal, konsisten, etrjadi saat latihan dan hilang dengan istirahat

• Angina Nokturnal

Nyeri terjadi saat malam hari, biasanya saat tidur; dapat dikurangi dengan duduk tegak. Biasanya akibat gagal ventrikel kiri.

• Angina Dekubitus

Angina saat berbaring

• Angina Refrakter atau Intraktabel

Angina yang sangat berat sampai tidak tertahan

• Angina Prinzmetal (Varian: Istirahat)

Yeri angina yang bersifat spontan disertai elevasi segmen ST pada EKG. Diduga disebabkan oleh spasme arteri koroner. Berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya infark

• Iskemia Tersamar

Terdapat bukti obyektif iskemia (seperti tes pada stres) tetapi pasien tidak menunjukkan gejala

4. Etiologi

      Angina pektoris biasanya diakibatkan oleh penyakit jantung ateroskerotik dan hampir selalu berhubungan dengan sumbatan arteri koroner pertama.

      Sejumlah faktor yang dapat menimbulkan nyeri angina:

• Latihan fisik dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan O2 jantung
• Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan pasokontriksi dan peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan O2
• Makan makanan berat aka meningkatkan aliran darah ke daerah mesenterik untuk pencernaan. Sehingga menurunkan ketersediaan suplay jantung
• Stres atau berbagai emosi akibat situasi yang menegangkan, menyebabkan frekuensi jantung meningkat akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah sehingga beban kerja jantung juga meningkat

5. Patofisiologi

Penimbunan lemak (lipid) dan jaringan abrous pada dinding arteri koroner

↓

Penyempitan pembuluh darah koroner

↓

Obstruksi / hambatan aliran darah miokard

↓

Iskemia (berkurangnya kadar O2)

↓

Mengubah metabolisme aerobik menjadi an-aerobik

↓

Tertimbun asam laktat

↓

pH sel menurun

↓

Muncul efek hipoxia

↓

Mengganggu fungsi ventrikel sinistra

↓

Menurunnya fungsi ventrikel sinistra dapat mengurangi curah jantung. Dengan berkurangnya jumlah curah jantung sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut)

↓

Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerak jalan / heremodinamik

↓

Tekanan jatung kiri, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan dalam paru-paru kiri meningkat

↓

Peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung

↓

Nyeri

(Brunner and Suddarth, KMB, Edisi 8, Volum 2, hal 779)

6. Manifestasi Klinis
   • Nyeri bervariasi dari perasaan tertekan pada dada bagian atas, sampai yeri yang menjalar
   • Disertai dengan ketakutan hebat da perasaan terancam akan kematian
   • Biasanya retiosternal, jauh di dalam dada di belakang sternum atas atau 1/3 tengah
   • Seringkali setempat, dapat menjalar ke leher, rahang, bahu dan aspek dalam, ekstremitas atas
   • Sensasi tegang, rasa tertusuk / sensasi
   • Perasaan lemah / kebas pada lengan, pergelangan tangan dan tangan
   • Karakteristik penting dari nyeri angina adalah nyeri yang akan menghilang ketika penyebab yang mencetuskannya dihilagkan

(Brunner and Suddarth, KMB, Edisi 8, Volume 2, 780)

7. Komplikasi
   • Infark miokard
   • Aritmia
   • Gagal jantung
   • Suddendeath (mati tiba-tiba)

8. Penatalaksanaan

      Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor risiko. Secara bedah tujuan ini dicapai melalui  revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty), (didiskusikan di bawah). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan.

      Seperti yang akan didiskusikan kemudian, terdapat beberapa pendekatan yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk revaskularisasi jantung. Tiga teknik utama yang menawarkan penyembuhan bagi klien dengan penyakit arteri koroner mencakup penggunaan alat intra koroner untuk meningkatkan aliran darah, penggunaan laser untuk menguapkan plak dan endarterektomi koroner perkutan untuk mengangkat obstruksi. Penelitian yang bertujuan untuk membandingkan hasil akhir yang dicapai salah satu atau seluruh teknik di atas, melalui bedah pintas koroner dan PTCA sedang dilakukan.  Ilmu pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi gejala dan kemunduran proses angina yang diderita pasien.

Terapi Farmakologi

      Nitrogliserin. Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri augina.

      Nitroglisenin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteria sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan darah vena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan arteriol sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah (penurunan afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung, menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan.

      Nitrogliserin biasanya diletakkan di bawah lidah (sub lingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan iskemia dalam 3 menit.

• Pasien diminta tidak menggerakkan lidah dan jangan menelan ludah sampai tablet nitroglisenin larut. Bila nyeri sagat berat, tablet dapat dikunyah untuk dapat mempercepat penyerapan di bawah lidah,
• Sebagai pencegahan, pasien harus selalu membawa obat ini. Nitrogliserin bersifat sangat tidak stabil dan harus disimpan dalam botol gelap tertutup rapat. Nitrogliserin tidak boleh disimpan dalam botol plastik atau logam.
• Nitrogliserin mudah menguap dan menjadi tidak aktif bila terkena panas, uap, udara, cahaya dalam waktu lama. Bila nitrogliserin masih segar, pasien akan merasa terbakar di bawah lidah dan kadang kepala terasa tegang dan berdenyut. Persediaan nitrogliserin harus diperbaharui setiap 6 bulan sekali
• Selain menggunakan dosis yang telah ditentukan, pasien harus mengatur sendiri dosis yang diperlukan, yaitu dosis terkecil yang dapat menghilangkan nyeri. Obat harus digunakan untuk mengantisipasi bila akan melakukan aktivitas yang mungkin akan menyebabkan nyeri. Karena nitrogliserin dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap latihan dan stres bila digunakan sebagai  pencegahan (misal sebelum latihan, menaiki tangga, hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat ini sebelum rasa nyeri muncul.
• Pasien harus mengingat berapa lama kerja nitrogliserin dalam menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat dikurangi dengan nitrogliserin, harus dicurigai adanya ancaman terjadinya infark miokardium.
• Bila nyeri menetap setelah memakai 3 (tiga) tablet sublingual dengan interval 5 menit, pasien dianjurkan segera dibawa ke fasilitas perawatan darurat terdekat.

Efek samping nitrogliseri meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi dan takikardia. Penggunaan preparat nitrat long-acting masih diperdebatkan. Isorbid dinitrat (isordil) tampaknya efektif sampai 2 jam bila digunakan di bawah lidah, tetapi efeknya tidak jelas bila diminum peroral.

Salep Nitrogliserin Topikal. Nitrogliserin juga tersedia dalam bentuk lanolin-petrolatum. Bentuk ini dioleskan di kulit sebagai perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri. Bentuk ini sangat berguna bila digunakan pada pasien yang mengalami angina pada malam hari atau yang harus menjalankan aktivitas dalam waktu cukup lama (misal main golf) karena mempunyai efek jangka panjang sampai 24 jam. Dosis biasanya ditingkatkan sampai terjadi sakit kepala atau efek berat terhadap tekanan darah atau frekuensi jantung, kemudian diturunkan sampai dosis tertinggi yang tidak menimbulkan efek samping tersebut. Cara pemakaian salep biasanya dilampirkan pada kemasan. Pasien diingatkan untuk selalu mengganti tempat yang akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi kulit.

Penyekat Beta-Adrenergik. Bila pasien tetap menderita nyeri dada meskipun telah mendapat nitrogliserin dan merubah gaya hidup, maka perlu diberikan bahan penyekat beta adrenergik. Propranolol hidroklorit (Inderal) masih merupakan obat pilihan. Obat ini berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat impuls simpatis ke jantung. Hasilnya terjadi penurunan frekuensi jantung, tekanan darah, dan waktu kontraktilitas jantung yang menciptakan suatu keseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung dan jumlah oksigen yang tersedia. Hal ini sangat membantu mengontrol nyeri dada dan memungkinkan pasien bekerja atau berolah raga. Propranolol dapat diberikan bersama isorbid dinitrat sub lingual atau oral untuk mencegah nyeri angina.

Propranolol dibersihkan oleh hati dengan kecepatan yang bervariasi, tergantung pada masing-masing pasien. Biasanya diberikan dengan interval 6 jam, efek sampingnya meliputi kelemahan muskuloskeletal, bradikardia, dan depresi mental.

Bila propranolol diberikan, maka tekanan darah dan frekuensi jantung harus dipantau (dengan pasien pada posisi tegak) 2 jam setelah pemberian obat. Pemberian dapat dilakuka oleh anggota keluarga di rumah atau oleh petugas kesehatan. Jika tekanan darah turun secara mendadak, maka perlu diberikan vasopresor. Bila terjadi bradikardi berat, atropin merupakan antidot pilihan. Juga penting diingat bahwa propranolol dapat mencetuskan gagal jantung kongestif dan asma.

• Pasien diperingatkan untuk tidak berhenti minum propranolol secara mendadak, karena ada bukti bahwa agina akan menjadi lebih parah dan dapat timbul infark miokardium, bila obat ini dihentikan secara mendadak.

Antagonis Ion Kalsium / Penyekat Kanal. Penyekat atau antagonis kalsium memiliki sifat yang sangat berpengaruh pada kebutuhan dan suplai oksigen jantung, jadi berguna untuk menangani angina. Secara fisiologis, ion kalsium berperan di tingkat sel mempengaruhi kontraksi semua jaringan otot dan berperan dalam stimulasi listrik pada jantung.

Antagonis / penyekat ion kalsium meningkatkan suplai oksigen jantung dengan cara melebarkan dinding otot polos arteriol koroner dan mengurangi kebutuhan jantung dengan menurunkan tekanan arteri sistemik dan demikian juga beban kerja vetrikel kiri. Tiga antagonis / penyekat ion kalsium yang biasanya digunakan adalah nifedipin (Procardia), verapamil (Isoptin, Calan) dan diltiazem (Cardizem). Efek vasodilatasi obat-obat tersebut,  terutama pada sirkulasi koroner, berguna untuk angina yang diakibatkan oleh vasospasme koroner (angina prinzmetal).

Penyekat kalsium harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien gagal jantung karena obat ini akan menyekat kalsium yang mendukung kontraktilitas. Hipotensi dapat terjadi pada pemberian intra vena (IV). Efek samping lain yang bisa terjadi adalah konstipasi, distres lambung, pusing, atau sakit kepala.

Antagonis / penyekat kalsium biasanya diberikan tiap 6 – 12 jam. Untuk setiap individu dosis terapeutiknya berbeda.

  

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Aktivitas / istirahat

Gejala:

• Pola hidup mooton, kelemahan
• Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan
• Nyeri dada bila kerja

Tanda:

• Dispnea saat kerja

Sirkulasi

Gejala:

• Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan

Tanda:

• Takikardia, disritmia
• Tekanan darah normal, meningkat atau menurun
• Kulit / membran mukosa lembab, dingin, pucat pada adanya vasokontriksi

Makanan / cairan

Gejala:

• Mual, nyeri ulu hati / epigastrium saat makan
• Diet tinggi kolesterol / lemak, garam, kafein, minuman keras

Tanda:

• Ikat pinggang sesak, distensi gaster

Integritas ego

Gejala:

• Stresor kerja, keluarga lain-lain

Tanda:

• Ketakutan, mudah marah

Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala:

• Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu, dan ekstremitas atas (lebih pada kiri dan pada kanan)
• Faktor pencetus: nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar seperti marah atau hasrat seksual
• Nyeri dada baru atau terus-menerus yang telah berubah frekuensi / durasinya, karakter atau dapat diperkirakan

Tanda:

• Wajah berkerut, melatakkan pergelangan tangan pada midsternum, memijit tangan kiri, tegangan otot, gelisah
• Respons otomatis, contoh: takikardi, perubahan TD

Pernapasan

Gejala:

• Dispnea saat kerja
• Riwayat merokok

Tanda:

• Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.

(Marilynn E. Doenges, Edisi 3, EGC, hal 73 – 74)

2. Diagnosa Keperawatan

DX 1

Nyeri berhubungan dengan memburuknya kondisi pasien ditandai dengan perilaku distraksi pasien seperti menangis, gelisah, merintih, mondar-mandir

Tujuan:

Mengurangi rasa nyeri

Intervensi

Rasional

·   Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada ·   Kaji dan catat respons pasien / efek obat ·   Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek ·   Pantau kecepatan / irama jantung

·   Nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar norepinefrin ·   Memberikan informasi tentang kemajuan penyakit ·   Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek tulang ·   Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respons terhadap iskemia dan / atau stress

DX 2

Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan pada frekuensi / irama dan konduksi elektrikal ditandai dengan perubahan pembacaan hemodinamik, dispnea dan gelisah.

Tujuan:

Menurunkan kerja jantung

Intervensi

Rasional

·     Pantau tanda vital, contoh: frekuensi jantung, TD ·     Dorong pelaporan cepat adanya nyeri untuk upaya pengobatan sesuai indikasi ·     Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut ·     Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi

·     Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia dan menurunnya curah jantung. Perubahan yang terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) ·     Intervensi sesuai waktu menurunkan konsumsi oksigen dan kerja jantung dan mencegah / meminimalkan komplikasi jantung ·     Menurunkan konsumsi oksigen / kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi ·     Menurunkan perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium

DX 3

Ansietas berhubungan dengan kasus situasi, gangguan citra / kemampuan, ancaman terhadap / perubahan status kesehatan ditandai dengan ketakutan, gelisah, citra diri sebagai orang yang berpengaruh pada keluarga / masyarakat yang takut mati sebagai kenyataan.

Tujuan:

• Mengatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai
• Mengatakan masalah tentang efek penyakit pada pola hidup, posisi dalam keluarga dan masyarakat

Intervensi

Rasional

·     Jelaskan tujuan kesehatan dan prosedur, contoh tes stress ·     Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut contoh menolak, depresi dan marah ·     Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya ·     Beritahu pasien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung

·     Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa dan prognosis ·     Perasaan tidak diekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri ·     Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah ·     Mendorong pasien untuk mengontrol kenaikan gejala (contoh: tak ada agina dengan tingkat aktivitas tertentu) untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintegrasikan kemampuan dalam persepsi diri

DX 4

Kurang pengetahuan, mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan informasi kurang akurat, tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan adanya pertanyaan minta informasi, pernyataan masalah, tidak akurat dalam mengikuti instruksi.

Tujuan:

• Mengatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan pengobatan
• Berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi

Rasional

·     Dorong untuk menghindari faktor / situasi sebagai pencetus episode angina, contoh stres emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak / berat, terpajan pada suhu lingkungan ekstrim ·     Dorong pasie untuk mengikuti program yang ditentukan pencegahan untuk menghindari kelebihan ·     Bantu pasien / orang terdekat untuk mengidentifikasi sumber fisik dan stres emosi dan diskusikan cara yang dapat mereka hindari ·     Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obat yang dijual bebas

·     Dapat menurunkan insiden / beratnya episode iskemik ·     Takut terhadap pencetus serangan dapat menyebabkan px menghindari partisipasi pada aktivitas yang telah dibuat untuk meningkatkan perbaikan ·     Langkah penting pembatasan / mencegah serangan angina ·     Obat yang dijual bebas mempunyai potensi penyimpangan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, Keperawatan Medikal Bedah, 2001, Volum 2, Edisi 8, Jakarta, EGC.

Doenges Marilynn E, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, 1999, Jakarta, EGC.

Laksman Hendra T, Kamus Kedokteran, 2003, Jakarta, Djambatan.

Noer H. M. Syaifoellah, dkk, Ilmu Peyakit Dalam, 1999, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.

Pearce Evelyn C, Anatomi Dan Fisiologis Untuk Paramedis, 1999, Jakarta, PT. Gramedia Pustaka Utama.

Share this post