Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif (CHF)
BAB I
LANDASAN TEORITIS
- Konsep Dasar
- Defenisi
Gagal jantung atau disebut juga gagal jantung kongestif (CHF) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.
(Arif Mansjoer, 2001: 434)
- Anatomi Fisiologi
Jantung adalah organ berongga, berotot dan berbentuk kerucut yang terletak di tengah toraks dan dapat menempati rongga antara paru dan diafragma. Fungsi jantung adalah memompa darah ke jaringan, menyuplai O2 dan zat nutrisi lain sambil mengangkut CO2 dan sampah hasil metabolisme.
Sisi kanan dan kiri jantung masing-masing tersusun atas dua kamar yaitu atrium dan ventrikel. Dinding yang memisahkan kamar kanan dan kiri disebut septum. Ventrikel adalah tempat menampung darah yang datang dari vena. Dinding atrium lebih tipis dari pada dinding ventrikel karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium yang menahan darah dan kemudian menyalurkannya ke ventrikel.
Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya satu arah dalam jantung. Ada 2 jenis katup yaitu atrio ventrikularis dan semilunaris. Jaringan otot khusus yang menyusun dinding jantung dinamakan otot jantung. Secara mikroskopis otot jantung berada di bawah control kesadaran. Dinding jantung terbagi 3 lapisan yaitu epikardium, miokardium dan endokardium.
(Evelyn C. Pearce, 1999, 121)
- Etiologi
- Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung yang dapat menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
- Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung, juga terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
- Hipertensi sistemik atau pulmonal
Dapat meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Bila hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal akan terjadi gagal jantung.
- Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung dan menyebabkan kontraktilitas menurun.
- Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (mis: stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (mis: tamponade pericardium) atau pengosongan jantung abnormal (mis: insufisiensi katup AV).
- Faktor sistemik
Meningkatnya lju metabolisme (mis: demam), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan O2 sistemik.
- Phatofisiologi
Aterosklerosis hipertensi
↓
Suplai O2 ↓
↓
Penurunan fungsi otot jantung
(iskemik / infark)
↓
Kontraktlitas ventrike kiri
↓
Penurunan curah jantung
Tek. Arteri rerata Congesti vena pulmonalis
Vol. ventrikel ↑
↓ ↓
Peningkatan vol. ADH Tekanan jantung sebelah kiri ↑
↓ ↓
Aliran balik vena preload Tekanan hidrostatik dalam kapiler paru ↑
↓
Kelebihan vol Vol sekuncup jantung ↑ Transudasi ke dlm ruang interstisial
Cairan ↓ ↓
Bendungan pd vena sistemik Perembesan cairan ke dlm alveoli
↓ ↓
Hambatan arus balik vena Edema paru
↓ ↓
Gagal jantung kongestif Gangguan pertukaran gas
↓
Penurunan O2
↓
Intoleransi aktivitas
- Komplikasi
- Syok kardiogenik
- Episode tramboemboli
- Efusi dan tamponade pericardium
- Manifestasi Klinis
Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru, yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas [endek. Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema perifer umum dan penambahan berat badan.
Turunnya curah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan secara luas karena darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) untuk menyampaikan oksigen yang dibutuhkan. Beberapa efek yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin, dan haluaran urin berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun, mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal, yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron. Retensi natrium dan cairan serta peningkatan volume intravaskuler.
Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan.
Gagal Jantung Kanan
|
Gagal Jantung Kiri
|
· Oedema / pitting oedem
· Anoreksia
· Perut kembung
· Asites
· Tekanan vena jugularis ↑
· Hepatomegali
· Fidtique
· Hipertrofi jantung kanan
· Irama derap / gallep ventrikel dan atrium kanan
· Murmur
· Tanda-tanda penyakit paru kronik
· Bunyi P2 mengeras
· Hidrothorax
|
· Fatigue
· Sesak nafas
· Orthopnea
· Pembesaran jantung
· Pernapasan cheyne – stokes
· Takikardi
· Ronchi basah dan wheezing
· Kongesti vena pulmonalis
|
- Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan foto thorax dapat mengarah ke kardiomegali
- USG (Ultra Sonography) dapat mengindikasikan adanya area yang mengalami penurunan kontraktilitas ventricular
- MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat mengidentifikasi adanya pembesaran ventrikel
- EKG (Elektro Kardio Graphy) untuk melihat penyakit yang mendasari seperti infark miokard dan aritmia
- Ekokardiografi dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang-ruang jantung dan kelainan kontraktilitas
- Penatalaksanaan
- Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat / pembatasan aktivitas
- Diberikan diuretic untuk memacu ekskresi Natrium dan air melalui ginjal
- Diberikan Digoxin (digitalis) untuk meningkatkan kontraktilitas
- Diberikan obat vasodilator untuk penurunan kongesti paru.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN
- Pengkajian
- Aktifitas / istirahat
Gejala:
- Keletihan / kelelahan terus – menerus sepanjang hari
- Insomnia
- Nyeri dada dengan aktivitas
- Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga
Tanda:
- Gelisah, perubahan status mental, mis: letargi
- Tanda vital berubah
- Sirkulasi
Gejala:
- Riwayat hipertensi, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, IM baru / akut, episode Gjk sebelumnya, SLE, syok septik
Tanda:
- TD: mungkin rendah, normal atau tinggi
- Tekanan nadi: mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup
- Frekuensi jantung: takikardia (gagal jantung kiri)
- Irama jantung L disritmia, mis: fibrilasi atrium
- Nadi apical: PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri
- Bunyi jantung S3 (Gallop), S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah
- Nadi: Nadi perifer berkurang, nadi sentral mungkin kuat
- Warna: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik
- Hepar: pembesaran / dapat teraba
- Bunyi napas: krekels, ronki
- Edema: mungkin dependen, umum atau pitting
- Integritas ego
Gejala:
- Ansietas, kuatir, takut
- Stres yang b/d penyakit
Tanda:
Berbagai manifestasi perilaku, mis: ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung
- Eliminasi
Gejala:
- Penurunan berkemih, urine berwarna gelap
- Berkemih malam hari (nokturia)
- Diare / konstipasi
- Makanan / cairan
Gejala:
- Kehilangan nafsu makan
- Mual / muntah
- Penambahan BB sugnifikan
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah
- Pakaian / sepatu terasa sesak
- Diet tinggi garam, lemak, gula dan kafein
- Penggunaan diuretic
Tanda:
- Penambahan BB cepat
- Distensi abdomen, edema
- Higiene
Gejala:
Keletihan / kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda:
Penampilan menandakan kelalaian perawat personal
- Neurosensori
Gejala:
Kelemahan, pening, episode pingsan
Tanda:
Letargi, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung
- Nyeri / kenyamanan
Gejala:
- Nyeri dada, angina akut atau kronis
- Nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot
Tanda:
- Tidak tenang, gelisah
- Menarik diri
- Perilaku melindungi diri
- Pernafasan
Gejala:
- Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
- Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum
- Riwayat penyakit paru kronis
- Penggunaan bantuan pernafasan, mis: oksigen atau medikasi
Tanda:
- Pernafasan: takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot aksesori pernapasan
- Batuk: kering / nyaring / non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan / tanpa pembentukan sputum
- Sputum: mungkin bersemu darah, merah muda / berbuih
- Bunyi nafas: mungkin tidak terdengar, dengan mengi, krekles
- Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan
- Warna kulit: pucat atau sianosis
- Keamanan
Gejala:
- Perubahan dalam fungsi mental
- Kehilangan kekuatan / tonus otot
- Kulit lecet
- Interaksi sosial
Gejala:
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan
- Pembelajaran / pengajaran
Gejala:
Menggunakan / lupa menggunakan obat-obatan jantung
Tanda:
Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan
- Diagnosa Keperawatan
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama, perubahan structural
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 / kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama / imobilisasi
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurun laju filtrasi glomerulus / meningkatnya produksi, ADH dan retensi Natrium / air.
- Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler.
- Intervensi / Rasionalisasi
Dx 1
Tujuan:
Menunjukkan TTV dalam batas normal.
Kriteria hasil:
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis: parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat).
Intervensi
|
Rasional
|
· Catat bunyi jantung
· Pantau TD
· Kaji kulit terhadap kulit dan sianosis
· Pantau haluan urine
· Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi
· Kolaborasi dalam pemberian vasodilatator
|
· Biasanya S1 dan S2 mungkin lemah karena turun kerja pompa jantung
Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi
· TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR (tahanan vaskuler sistemik)
· Pucat menunjukkan menurun perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Vasokontriksi, dan anemia, Sianosis dapat terjadi sebagai refrektori GJK
· Haluan urine biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan ke jantung tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila px tidur
· Untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan konsumsi O2 miokard dan kerja berlebihan meningkat sedian O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia / iskemia
· Untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi
|
Dx 2
Tujuan:
Klien dapat melakukan aktifitas dan dapat memenuhi perawatan diri sendiri.
Kriteria hasil:
Mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi
|
Rasional
|
· Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila px memungkinkan vasodilator, diuretic
· Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
· Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi
|
· Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi) perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung
· Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas
· Pemenuhan kebutuhan perawatan diri px tanpa mempengaruhi stress miokard kebutuhan O2 berlebihan
|
Dx 3
Tujuan:
Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran.
Kriteria hasil:
BB stabil, tak ada edema, tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas bersih / jelas.
Intervensi
|
Rasional
|
· Pantau haluaran urin
· Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut
· Timbang BB setiap hari
· Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan bunyi tambahan, contoh: krekels, mengi. Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, artopnea, batuk persisten
|
· Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat khususnya selama sehari karena penurunan perfusi ginjal
· Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan ADH sehingga meningkatkan diuresis
· Catat perubahan ada / hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg menunjukkan ± 2 l cairan
· Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut
|
Dx 4
Tujuan:
Mendemonstrasikan volume ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan.
Kriteria hasil:
- GDA / oksimetri dalam rentang normal
- Bebas gejala distress pernafasan
Intervensi
|
Rasional
|
· Auskultasi bunyi nafas, catat krekels dan mengi
· Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam
· Pertahankan duduk di kursi / tirah baring dengan kepala tempat tidur setinggi 20 – 30 derajat, posisi semi fowler
· Kolaborasi dalam pemberian O2 tambahan sesuai indikasi
· Berikan obat sesuai indikasi diuretic dan bronkodilator
|
· Menyatakan adanya kongesti paru / penggumpalan sekrel
· Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
· Menurunnya konsumsi O2 / kebutuhan O2
· Hipoksia dapat menjadi berat selama edema paru
· Menurun kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas
|
BAB III
TINJAUAN KASUS
- Pengkajian
- Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Karo
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kabanjahe
Tanggal masuk : 2 Juli 2007
No. Register : 33 – 17 – 34
Ruangan : A2 kamar III 4
Tanggal pengkajian : 26Juli 2007
Penanggung jawab pasien:
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kabanjahe
Hubungan dengan px : Istri
- Keluhan Utama
Sesak dan nyeri dada sebelah kanan.
- Riwayat Kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama yang sering dirasakan px adalah sesak nafas dan nyeri dada di sebelah kiri untuk memperbaiki keadaan px pergi berobat pada tanggal 2 Juli 2007 lalu diopname di R2 RSUP Haji Adam Malik.
- Riwayat kesehatan yang lalu
Pada 5 tahun yang lalu px pernah diopname di RS Pirngadi selama 17 hari dengan keluhan utama sesak, kemudian pada 2 bulan yang lalu px pernah berobat jalan ke RSUP Haji Adam Malik dengan keluhan sesak nafas dan membaik namun 2 minggu yang lalu px sesak dan nyeri dada di sebelah kanan.
- Riwayat kesehatan keluarga
Ibu px mempunyai riwayat penyait hipertensi, saudara kandung px ada 6 orang 2 diantaranya meninggal. Px mempunyai 3 orang anak dan belum pernah diopname.
- Kebiasaan Sehari-hari
- Biologis
ADL
|
Sebelum Masuk RS
|
Sesudah Masuk RS
|
Nutrisi
|
Frekuensi 3x sehari nafsu makan
Makan yang disukai nasi putih
|
Frekuensi: 3x / hari
Nafsu makan: menurun
Jenis makanan: diet rendah garam
Porsi yang dihabiskan ¼ porsi
|
Minum
|
Jenis minuman air putih
Minuman kesukaan air putih 8 gelas / hari
|
Jenis minuman air putih
Banyaknya 3 – 4 gelas
|
Tidur
|
Tidur siang: 2 jam
Tidur malam: 7 jam
Kes waktu tidur: sesak nafas cara mengatasinya: tidur dengan 2 bantak
|
Tidur siang: 4 jam
Tidur malam: 6 jam
Kes tidur: sesak nafas cara mengatasinya tidur dengan 2 bantal
|
Eliminasi
BAK
BAB
|
Frekuensi 4x sehari warna kuning jernih kelainan dan bau tidak ada
Frekuensi 1 x sehari warna kuning bau tidak ada konsistensi lembek kelainan tidak ada
|
Frekuensi 5x sehari warna kuning jerih kelainan dan bau tidak ada
Frekuensi 1x / hari warna kuning bau tidak ada konsistensi lembek kelainan tidak ada
|
Aktivitas
Personal hygiene
|
Mandi 1x/hari
Gosok gigi: 1x / hari
Cuci mulut 2x seminggu
Potong kuku 2x seminggu
|
Mandi 1x / hari/dilap
Gosok gigi: tidak pernah
Cuci rambut tidak pernah
Potong kuku: 2x seminggu
|
- Psikologis
Persepsi klien yakin akan sembuh konsep diri bahwa dirinya sangat berharga bagi keluarganya. Emosi stabil klien dapat beradaptasi dengan baik dan mekanisme pertahanan diri baik.
- Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien mengenal teman satu ruangan dan dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya.
- Spiritual
Klien beragama Kristen, klien taat beribadah dan mengikuti kebaktian di Gereja. Setelah masuk RS px tidak pernah gereja.
Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala
Bentuk kepala ovale dengan posisi simetris kulit kepala dan rambut kotor warna rambut sebagian berwarna putih.
- Mata
Tidak ada kelainan struktur konjungtiva anemis sklera tidak ikterus pupil isokor kiri dan kanan ± 2 mm px tidak memakai alat bantu kaca mata.
- Hidung
Fungsi penciuman baik klien mampu membedakan bau dan harum bentuk dan posisi simetris terhadap wajah pendarahan dan peradangan tidak ada.
- Telinga
Tidak ada kelainan. Dapat mendengar dengan jelas dan baik tidak ditemukan adanya peradangan dan tidak ada pengeluaran cairan.
- Mulut
Bentuk mulut simetris bau khas mulut peradangan dan pendarahan tidak ada tidak ada masalah mengunyah makanan dan dapat membedakan rasa makanan dan minuman.
- Gigi
Gigi kurang bersih jumlah 32 buah karang gigi / caries tidak ada perdarahan dan peradangan tidak ada, tidak memakai gigi palsu.
- Leher
Tidak ada kelainan struktur, bentuk simetris tidak ada tanda pembengkakan kelenjar thiroid kanan , vena jugularis tidak meninggi.
- Thorax
Bentuk simetris vesikuler dengan RR 30 x/I, irama tidak teratur batuk tidak ada.
- Jantung
TD: 130/80 mmHg, HR: 70 x/I adanya nyeri dada sebelah kiri sekala nyeri 6 – 7.
- Abdomen
Turgor kembali cepat hepar tidak teraba tidak ada pembesaran ginjal tidak teraba, nyeri tekan.
- Ekstremitas
Atas dan bawah tidak ada edema tidak ada kelainan struktur.
Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis 4 Juli 2007
- Analisa gas darah
Ph : 7,5
PCO2 : 53,0
PO2 : 82,5
Bicarbonat : 39,4
Total : 15,7
Base exes : 15,82
Saturasi O2 : 8,52
- Hasil laboratorium
Darah
HB : 9,8 gr%
Leukosit : 11.600 / mm3
Hematorit : 34%
Elektrolit darah
Natrium : 138
Kalium : 3,70
Clorida : 95
Direk Bilirubin : 0,83
SGOT : 41,82
Uric acid : 6,7
Foto thorax
Ditemukan adanya cardio megali
EKG
Hipertropi ventrikel kanan sinus takikardia
Pelaksanaan Medis
- Tirah baring
- Diet jantung III rendah garam
- O2 2 – 4 liter
- Furosemid 20 mg tablet 2 x 1 diuretik
- KSR tablet 1 x 1
- Captropil 25 mg tablet 2 x 1
- Injeksi Furosemid 1 amp / 8 jam
- Infus RL: 10 tts / menit
- Spironolactin 1 x 25 mg
ANALISA DATA
No
|
Symptom
|
Etiologi
|
Problem
|
1
|
DS:
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan sesak
DO:
RR: 30 x/i
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 70 x/i
Temp: 370C
EKG: Hipertropi ventrikel kanan sinus takikardia
Foto thorax: ditemukan adanya cardiomegali
|
Kelainan otot jantung aterosklerosis koroner
↓
Kontraktilitas
↓
Gangguan fungsi ventrikel pompa kiri
|
Penurunan curah jantung
|
2
|
DS:
Klien mengatakan sesak
DO:
Klien tampak lemah sesak
RR: 30 x/i
Hasil AGDA:
PCO2: 53,0
PO2: 82,5
PH: 7,5
|
Curah jantung kiri menurun, tekanan akhir diastole ventrikel kiri meningkat
↓
Bendungan vena pulmonalis, tekanan vena pulmonalis meningkat
↓
Bendungan di paru meningkat
|
Gangguan pertukaran gas
|
3
|
DS:
Klien mengatakan mudah lelah dan sesak
DO:
Klien tampak lelah, pucat berkeringat
RR: 30 x/i
EKG: Hipertropi ventrikel kanan sinus takikardia O2 terpasang 2 – 4 l/w
Pucat
Px bedrest
Berkeringat
HB: 9,8 gr%
Leukosit: 11.600/mm3
Hematokrit: 34%
|
Aliran darah ke organ dan jaringan menurun
↓
Suplai O2 tidak sesuai
↓
Perfusi jaringan menurun
|
Intoleransi aktifitas
|
PRIORITAS MASALAH
- Penurunan curah jantung b/d kelainan otot jantung aterosklerosis koroner kontraktilitas dengan gangguan fungsi ventrikel pompa kiri ditandai dengan TD: 130 / 80 mmHg, RR: 30 x/I, HR: 100 x/I, T: 370 hasil EKG hipertropi ventrikel kanan, sinus takikardia, foto thoraks adanya cardio megali.
- Gangguan pertukaran gas b/d curah jantung kiri menurun tekanan akhir di otak ventrikel kiri meningkat, bendungan vena pulmonalis tekanan vena pulmonalis meningkat dan bendungan paru meningkat ditandai dengan RR: 30 x/i. hasil AGDA PCO2: 53,0 PO2: 82,5 PH: 7,5.
- Intoleransi aktifitas b/d aliran darah ke organ dan jaringan menurun, suplai dan kebutuhan O2 tidak sesuai dan perfusi jaringan menurun d/d RR: 30 x/I, klien pucat berkeringat dari hasil EKG hipertropi.
KESIMPULAN DAN SARAN
- Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan penulis mengenai Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada pasien CHF
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. T Dx Medis : CHF
No. R : 33 12 07 Ruangan : RA2
No
|
Hari/Tgl
|
Dx Kep
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
1
|
Kamis
5-7-07
|
I
|
08.00 WIB
Mengobservasi keadaan umum pasien dimana keadaan umum pasien lemah
10.00 WIB
Melakukan vital sign:
TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/i
RR: 26 x/i
Temp: 360C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (kulit klien pucat)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
12.00 WIB
Memonitor O2 yang terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran urin (urine out put 700 cc)
|
S:
Klien mengatakan sesak masih ada
O:
Keadaan umum klien lemah
TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/i
RR: 26 x/i
Temp: 360C
Skala nyeri: 4 – 5
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Rencana tindakan dilanjutkan
|
II
|
06.00 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler dengan menggunakan 2 bantal
07.00 WIB
Memberikan obat oral KSR 1 tab, Spironolakton 25 mg 1 tab
08.30 WIB
Memantau O2 yang terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk latihan nafas dalam: menghirup dari hidung dan menghembuskan dari mulut secara perlahan-lahan
10.00 WIB
Memberi klien minum air hangat ± 50 cc
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 86 x/i
RR: 26 x/i
14.00 WIB
Atur posisi klien dengan posisi semi fowler
14.15 WIB
Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi setiap 2 jam
|
S:
Klien mengatakan sesak masih ada
O:
RR: 26 x/i
N: 86 x/i
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Rencana tindakan dilanjutkan
|
||
III
|
06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi yaitu menyuapi pasien makan
09.30 WIB
Mengganti alat tenun pasien
10.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
RR: 30 x/i
HR: 86 x/i
T: 360C
11.00 WIB
Memberi klien minum air hangat ± 50 cc
12.30 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
RR: 30 x/i
HR: 86 x/i
T: 360C
15.00 WIB
Mengajarkan pasien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
|
S:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri, lemah / lelah berkurang
O:
Dalam melakukan aktivitas klien dibantu oleh perawat
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Rencana tindakan dilanjutkan
|
||
2
|
Jumat 6-7-07
|
I
|
08.30 WIB
Melihat keadaan umum pasien (keadaan umum pasien lemah)
10.00 WIB
Melakukan vital sign
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 26 x/i
T: 370C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (klien kulitnya masih pucat)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
12.00 WIB
Mengobservasi O2 yang terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran urine (urine out put 800 cc)
14.00 WIB
Menganjurkan klien istirahat yang cukup
|
S:
Klien mengatakan sesak dan nyeri berkurang
O:
RR: 25 x/i
Keadaan umum klien lemah, skala nyeri 3 – 4
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Rencana tindakan dilanjutkan
|
II
|
06.00 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
07.00 WIB
Memberi obat oral KSR 1 tab, Spinnolakton 25 mg 1 tab
08.30 WIB
Mengobservasi O2 terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk latihan nafas dalam menghirup dari hidung dan menghembuskan dari mulut secara perlahan-lahan
10.00 WIB
Memberikan klien untuk minum air hangat ± 50 cc
11.00 WIB
Mencek vital sign
HR: 80 x/i
RR: 25 x/i
T: 370C
14.00 WIB
Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
|
S:
Klien mengatakan sesak masih ada
O:
RR: 25 x/i
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Rencana tindakan dilanjutkan
|
||
III
|
06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam menemukan kebutuhan nutrisi yaitu menyuapi pasien makan
10.00 WIB
Mengganti alat tenun pasien
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 32 x/i
HR: 80 x/i
T: 370C
15.00 WIB
Memberi klien minum air hangat
17.00 WIB
Mencek vital sign
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 32 x/i
T: 370C
|
S:
Klien mengatakan sudah dapat makan sendiri, lemah / lelah berkurang
O:
Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan perawat
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
|
||
3
|
I
|
08.30 WIB
Mengobservasi keadaan umum pasien (keadaan umum pasien mulai membaik)
10.00 WIB
Melakukan vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 25 x/i
HR: 70 x/i
T: 360C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (kulit klien tidak pucat lagi dan sianosis mulai kurang)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
12.00 WIB
Memantau O2 yang terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran urine (urine out put 800 cc)
|
S:
Klien mengatakan sesak dan nyeri dada menghilang
O:
RR: 22 x/i
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
|
|
II
|
06.00 WIB
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler dengan menggunakan 2 batal
Memberi obat oral KSR 1 tab, Spironolakton 25 mg 1 tab
Memantau O2 yang terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk latihan nafas dalam menghirup dari hidung dan menghembuskan dari mulut secara perlahan-lahan
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 70 x/i
RR: 25 x/i
14.00 WIB
Menganjurkan klien agar tidak beraktivitas berlebihan
|
S:
Klien mengatakan sesak sudah menghilang
O:
RR: 22 x/i
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
|
||
III
|
06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi yaitu menyuapi pasien makan
10.00 WIB
Mengganti alat tenun
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 27 x/i
HR: 70 x/i
T: 360C
15.00 WIB
Memberi diet minum air hangat ± 50 cc
|
S:
Klien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas harian yang ringan secara teratur
O:
Klien dapat makan sendiri, berjalan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
|
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn. T dengan gangguan system kardiovaskuler CHF (gagal jantung) di ruang Rindu A1 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. T dilaksanakan selama 3 hari, ayitu dari tanggal 5 Juli 2007 sampai 7 Juni 2007. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:
- Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan CHF dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, nyeri angina, cemas, oedem, perut kembung, sesak nafas, sedangkan pada laporan kasus tidak terdapat adanya oedem.
- Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokondial, perubahan frekuensi, irama, perubahan struktural.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai )2 / kebutuhan kelemahan umum, tirah baring lama / mobilisasi.
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus / meningkatnya produksi ADH dan retensi Natrium / air.
- Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan CHF terdapat 4 diagnosa keperawatan sedangkan pada kasus terdapat tiga diagnosa keperawatan.
- Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:
- Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:
- Penurunan curah jantung
- Gangguan pertukaran gas
- Intoleransi aktivitas
- Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.
- Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain:
- Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
- Memantau O2 yang terpasang
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif
- Mengukur haluaran urine
- Memberi lingkungan yang tenang
- Memberi obat sesuai indikasi
- Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:
- Penurunan episode dispnea
- Nyeri di dada menghilang
- Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
- Kesimpulan
- Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
- Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan tiga diagosa pada Tn. T yaitu: kerusakan pertukaran gas, intoleransi aktivitas, penurunan curah jantung.
- Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
- Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.
- Saran
- Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala CHF supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.
- Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.
- Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif, 2001, Kapita Selekta Kedokteran I, Media Aesculapius, Jakarta.
Smeltzer Suzanne C, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.
Corwin Elizabeth J, 2001, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.
Doenges Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
0 Response to "Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif (CHF)"
Post a Comment