Asuhan Keperawatan Persalinan

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. KONSEP DASAR
2. Defenisi

Persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya, dimulai saat terjadi kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan serta berakhir ketika wanita dan keluarganya memulai proses ikatan dengan bayi (Bobak L, 2004 ; 301).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil kompensasi (janin turi) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Rustam M, 1998 ; 91).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Hanifa W, 1999 ; 180).

2. Tanda-tanda inpartu

• Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
• Keluar lendir bercampur darah (showw) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks
• Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
• Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar, pembukaan telah ada

3. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan :

• Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron, progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim, akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesteron turun.
• Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah akan menimbulkan kontraksi rahim.
• Teori distansi rahim : rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskhemi otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenter.
• Teori iritasi mekanik : dibelakang serviks terletak ganglion serviks (fleksus hauser) bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
• Induksi partus (induktion of labour) :

Partus dapat pula ditimbulakn dengan jalan :

• Gagang laminaria, beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frakenhauser
• Amniotomi : pemecahan ketuban
• Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

4. Tanda-tanda permulaan persalinan
   • Hightening atau settling / dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida.
   • Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
   • Perasaan sering atau susah kencing.
   • Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus.
   • Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah.

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan :

• Power (his dan tenaga mengedan ibu)
• Passage (jalan lahir)
• Passager (janin), bentuk, besar, letak
• Posisi ibu
• Psikologis respon

Ad. 1 Power

His-kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat : kontraksi simetris, fundus dominan, kemudian diikuti, relaksasi.

Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada status ibu meliputi : frekwensi, amplitudo atau intetensitas, aktivitas his, durasi his, datangnya his, interval.

Ad. 2 Jalan lahir (passage)

1. Bagian keras : Tulang-tulang panggul
2. Bagina lunak : Otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen

• Tulang-tulang panggul :

1. Os Coxae

- Os Ilium ;  Crista Iliaca, S.I.A.S, S.I.A.I, S.I.P.I, S.I.P.S.

- Os Ischium : Tuber Ischium, Spina Ischiadica

- Os Pubis : Simfisis Pubis

1. Os Sakrum : Promontorium
2. Os Cocsygius

• Artikulasio

1. Simfisis pubis, di depan pertemuan os pubis
2. Artikulasi sakro iliaka
3. Artikulasi sakro koksigium

• Ruang panggul : Pelvis mayor

                                    Pelvis minor

• Pintu panggul

1. Pintu atas panggul (PAP)
2. Pintu bawah panggul (PBP)
3. Ruang panggul
4. Sumber panggul
5. Bidang-bidang :

Hodge I   : Promontorium pinggir atas simfisis

Hodge II  : Pinggir bawah simfisis

Hodge III : Spina ischiadika

Hodge IV : Ujung coccygeus

Ad. 3 Janin (passenger)

Tulang tengkorak (kranium)

1. Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii)

- Os Nasalis

- Os Maksilaris

- Os Mandibularis

- Os Zygomatik

2. Bagian tengkorak

- Os Frontalis

- Os Parientalis

- Os Temporalis

- Os Occipitalis

3. Sutura

- Sutura sagitalis (sela panah)

- Sutura koronaria (sela mahkota)

- Sutura lamboidea

- Sutura frontalis

4. Ubun-ubun besar

    Ubun-ubun kecil

Ad. 4 Posisi ibu

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat mengganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut :

• Jongkok
• Menungging
• Tidur miring
• Setengah duduk

Beda persalinan benar dan palsu

                        Benar                                                  Palsu

• His                                          Teratur                                           Tidak teratur

                                                      Nyeri pinggang ke bawah              Hanya pada pingggang

• Tanda                                     Progresif                                         Tidak progresif

                                                      Lendir dan darah                             Lendir

• Pembukaan serviks               Ada                                                 Tidak ada

6. Pembagian tahap-tahap persalinan
7. Kala persalinan terdiri dari :

Kala I        : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm

Kala II       : Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan

                    mengedan menorong janin keluar hingga lahir.

Kala III     : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV     : Mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam

Kala I (kala pembukaan)

In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement)

Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu :

1. Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm

     berlangsung 7-8 jam

2. Fase aktif, berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 fase :
3. Periode akselerasi, berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm
4. Periode dilatasi maksimal, selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm
5. Periode deselerasi, beralngsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap

SERVIKOGRAM

2 : Periode aselerasi

5

3 : Periode dilatasi maksimal

4

3

4 : Periode deselerasi

5 : Kala II

	2

Fase Laten

Kala II (pengeluaran janin)

Pada kala pengeluaran janin his terkoordinir kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu seperti merasa BAB, karena tekanan pada rektum dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka perineum menegang.

Kala III (kala pengeluaran uri)

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah + 100-200 cc.

Kala IV

Kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

                                    Lamanya persalinan pada primi dan multi adalah

Primi                                                   Multi

Kala I                                                  13 jam                                                             7 jam

Kala II                                                 1 jam                                                   ½ jam

Kala III                                               ½ jam                                                  ¼ jam

Kala IV                                               14 ½ jam                                             7 ¾ jam

7. Pimpinan Persalinan

Kala I

            Pekerjaan penolong pada kala I adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya serta menanamkan semangat diri bahwa persalinan adalah fisiologis. Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong.

            Apabila ketuban belum pecah, wanita in partu boleh duduk atau berjalan, jika ketuban sudh pecah dilarang berjalan harus berbaring. Dalam kala pembukaan dilarang mengedan karena belum waktunya dan akan menghabiskan tenaga ibu biasanya kala I berakhir apabila pembukaan sudah lengkap : 10 jam

Kala II

Ada 2 cara ibu mengedan :

• Dalam letak berbaring merangkul kedua kedua pahanya dengan kedua lengannya sampai batas siku, kepala diangkat sedikit, sehingga dagu mengenai dada dan mulut ditutup
• Dengan sikap seperti diatas, teteap badan miring ke arah dimana punggung janini berada dan hanya satu kaki yang dirangkul yaitu yang sebelah atas.

Kala II ini, bila kepala janin sampai di dassar panggul , vulva mulai terbuka, rambut kepala kelihatan, tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meragang. Penolong harus menahan perineum dengan bagian kanan beralaskan kain kasa, atau doek steril supaya tidak terjadi robekan.

Kala III

Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran uri ini cukup penting karena kelalaian dapat menyebabkan resiko pendarahan yang dapat membawa kematian, biasanya uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam tidak boleh ditunggu bila pendarahan banyak.

Kala III terdiri dari 2 fase :

1. Fase pelepasan uri
2. Fase pengeluaran uri

Ad.1 Cara lepasnya uri ada beberapa macam :

1. SCHULTZE ; lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini 80 % terjadi, yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retro palsenta hematoma yang menolak uri mula-mula bagian tengah kemudian seluruhnya.
2. DUNCAN :

- Lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.

- Serempak dari tengah dan pinggir plasenta

Ad. 2 Fase pengeluaran uri

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri

• Kustner : Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk, belum lepas; diam atau maju.....sudah lepas.
• Klein : Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit, bial tali pusat kembali....belum lepas, diam atau turun....lepas.
• Strassman
• Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar belum lepas, tak bergetar....sudah lepas.

Kala IV

Darah yang keluar harus diukur beberapa cc kehilangan darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh :

• Luka pada pelepasan uri
• Robekan pada servic dan perineum

Batas normal jumlah perdarahan adalah 250 cc

Biasanya 100-300 cc, bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal jangan ditinggalkan wanita bersalin 1-2 jam sesudah bayi dan uri lahir. Sebelum pergi meninggalkan pasien periksa ulang dulu dan perhatikan 7 pokok penting :

• Kontraksi rahim
• Perdarahan
• Kandung kemih
• Luka-luka jahitan baik/tidak
• Uri dan selaput ketuban harus lengkap
• Keadaan umum baik
• Keadaan bayi

(Ilmu Kebidanan, Hal : 192-201)

NB : Episiotomi adalah insisi dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah ruptura perinal totalis. Dilakukan bila perineumsudah menipis dan kepala janin tidak masuk lagi kedalam vagina yaitu dengan jalan menggunting. Epistotomi terdiri dari :

1. Episiotomi medialis yang dibuat di garis tengah
2. Episiotomi media lateralis dari garis tengah ke samping menjauhi anus
3. Episiotomi lateralis 1-2 di atas commessura posterior ke samping
4. Episiotomi sekunder, kalau kita melihat ruptur perineum yang spontan / episiotomi medialis yang melebar sehingga mungkin ruptura perieum totalis maka digunting ke samping. Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terjadi robekan perineum yang tidak teratur dan robekan pada musculus sphincter ani (ruptura perinei totalis) yang bila tidak di jahit dan dirawat dengan baik akan menyebabkan beser berak.

Mekanisme persalinan

Ada 7 gerakan kardinal presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan yaitu :

1. Engagement
2. Penurunan
3. Fleksi
4. Putar paksi dalam
5. Okitensi
6. Restitusi dan putar paksi luar
7. Ekspulsi

Ad. 1. Apabila diameter biparietal kepala melewati PAP, kepala dikatakan telah engaget pada PAP. Pada kebanyakan wanita multipara hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi terdorong ke dalam panggul pada wanita multi para otot-otot abdomennya lebih kendor kepala sering kali tetap dapat digerakkan di atas permukaan panggul sampai persalinan dimulai.

Ad.2. Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat 3 kekuatan :

1. Tekanan dari cairan amnion
2. Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin
3. Kontraksi pada diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan efek ketiga kekuatan ini dimodifikasi oleh ukuran dan bentuk bidang panggul ibu dan kapasitas kepala janin untuk bermolase.

Ad. 3

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul atau dasar penggul dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin. Dengan fleksi, sub oksifitobrekmatika yan berdiameter < (9,6 cm) dapat masuk ke dalam PBP.

Ad. 4. putar fleksi dalam dimulai pada dinding setinggi spina iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah.

Ad. 5. Ekstensi

Saat kepala janin menvapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum, mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi, pertama-tama oksiput, kemudian wajah dan akhirnya dagu.

Ad.6. Restitusi (putar paksi luar)

Putaran 45 derajat membuat kepala janin kembali sejajar dengan punggung dan bahu

Ad. 7. Ekspulsi total, cara melahirkan : bahu depan, bahu belakang dan seluruh badan dan ekstremitas.

Posisi ibu dalam persalinan : Posisi litotomi, posisi duduk, cara berbaring

Ada 2 cara ibu mengedan :

1. Letak berbaring mwrangkul kedua pahanya dengan kedua lengan sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada, mulut dikatup.
2. Dengan sikap seperti diatas, tetapi badan miring kearah punggung janin berada dan hanya satu kaki yang dirangkul yaitu yang sebelah atas.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1. ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
2. Pengkajian
3. Adanya tanda/gejala mulainya proses persalinan

- Timbulnya his yang adekuat

- Bersifat teratur

- Setiap 3-5 menit

- Uterus mengeras pada saat kontraksi

- Penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap

- Biasanya keluar cairan dari vagina yang berbentuk lendir dan bercampur darah

1. Data umum

Lakukan anamnese : nama, gravida, paritas, usia, alamat, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat medis.

1. Data Obstetri

Pemeriksaan abdomen

Tentukan letak presentase janin, bagian terbawah janin, tinggi fundus uteri dan DJJ.

Pemeriksaan vagina

Tujuannya :

• Menilai presentasi janin
• Penurunan bagian terbawah janin
• Kondisi janin
• Pembukaan dan pematangan serviks
• Perhatikan warna dari ketuban, bau cairan atau darah pada sarung tangan
• Lihat genitalia eksterna : apakah ada luka / benjolan, varises perut pada perineum.

Diagnosa keperawatan dan intervensi

1. Cemas

Tujuan :           Tingkat kecemasan menurun

Klien dapat menggunakan teknik relaksasi dan pernafasan dengan tepat

Intervensi	Rasional
-  Beri perawatan dasar -  Kaji tingkat dan penyebab kecemasan, latar belakang budaya, perlunya dukungan orang lain. - Monitor tekanan darah dan nadi ulangi 30 menit kemudian jika ada kenaikan. - Jaga privacy dan perhatikan kesopanan gunakan tirai pelindung selama VT	-          Pengawasan dan perlindungan secara terus-menerus akan mengurangi stress -          Kecemasan timbul akibat nyeri dan nyeri dan akan berkurang dengan penggunaan teknikyang benar budaya dan pengalaman sangat penting dalam intervensi -          Untuk mengontrol tingkat kecemasan -          Kesopanan selalu menjadi perhatian orang dan merupakan bagian dari budaya

2. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan

Tujuan : Klien mengerti tentang perubahan fisiologis / psikologis selama proses persalinan.

Intervensi	Rasional
-      Sediakan informasi yang diinginkan dan izinkan untuk bertanya -      Berikan pilihan tentang cara melahirkan sesuai dengan kemampuan -      Jelaskan tentang metode pengobatan dan rposedur persalinan	-     Bantuan penjelasan akan membantu klien untuk meningkatkan perilaku positif -     Klien dan suami dapat aktif berpartisipasi dalam pengambilan kebijakan -     Kejelasan setiap tindakan akan membantu klien dalam pengambilan keputusan

3. Resiko kekurangan cairan

Tujuan : Kebutuhan cairan adekuat dan seimbang

Intervensi	Rasional
- Monitor suhu tubuh setiap 4 jam dan lebih sering jika terjadi kenaikan suhu tubuh, monitor TD, respirasi, DJJ - Monitor input dan out put, catat adanya kelainan urin klien untuk miksi -  Beri intake cairan	- Dehidrasi mungkin menyebabkan     peningkatan temperatur, td, pols, rr dan djj - Jika kandung kemih penuh akan mengurangi penurunan janin -  Membantu meningkatkan hidrasi

4. koping individu tidak efektif

Tujuan : Klien menggunakan teknik koping yang efektif dan medikasi yang tepat.

Intervensi	Rasional
-      Temani klien bila ia sendiri -      Monitor pola, kontraksi dan relaksasi uterus, status fetus, pendarahan vagina dan pembukaan serviks	-     Perlu dukungan -     Kemungkinan terjadi komplikasi akan bertambah rasa tidak nyaman

5. Resiko cedera / trauma

Tujuan : Meminimalkan/mencegah terjadinya faktor resiko

Intervensi	Rasional
-    Observasi vagina saat melakukan pemeriksaan dan jangan diulang bila his belum tertatur -    Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan dan lakukan perawatan perincum dengan iodine solution setiap 4 jam -    Observasi karakteristik cairan amnion	-     Pemeriksaan berulang dapat menyebabkan perlukaan/infeksi jalan lahir -     Mencegah kontaminasi -     Bila terjadi infeksi, cairan amnion kuning, kental berbau busuk

1. ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

Pengkajian

1. Tanda dan gejala

Perineum menonjol

• Vulva dan anus membuka
• Pengeluaran darah/lendir meningkat
• Kepala turun didasar panggul
• Ada keinginan kuat untuk bab
• Emosi tidak stabil

2. Data umum

• Peningkatan TD : 5-10 mmhg (N < 140/90)
• Peningkatan pernafasan
• Nadi 100/menit
• Suhu stabil

3. Data obstetrik

• His : 2-3 kali
• Intensitas kuat
• Lama kontraksi 50-70”
• Pembukaan serviks 10 cm
• Effisement ; 100 %

Prioritas Keperawatan

• Monitor kemajuan persalinan dan penurunan janin
• Menigkatnya kesejakteraan ibu/janin
• Membantu klien/suami agar tetap semangat
• Memudahkan klien untuk melahirkan

Diagnosa / Intervensi

1. Nyeri akut

Tujuan : Klien dapat menoleransi rasa nyeri

Intervensi	Rasional
-      Kaji tingkat nyeri -      Amati dan catat aktifitas uterus setiap his -      Beri informasi/motivasi yang berhubungan dengan kemajuan persalinan -      Monitor penonjolan rektum dan perineum, pembukaan introitus vagina dan keluarnya kepala janin -      Bantu menentukan posisi melahirkan, kaji efektifitas mengedan -      Monitor td, pols, djj	-     Mempermudah penentuan tindakan -     Membuat catatan dokumentasi tentang kemajuan persalinan -     Mengetahui proses persalinan -     Anus mengembang dan penonjolan perineum terjadi karena turunnya kepala janin -     Memperlancar persalinan -     Deteksi kelainan

2. Resiko gangguan pertukaran oksigen pada janin

Tujaun : DJJ dalam batas normal 120-160 x/menit

Intervensi	Rasional
-      Atur posisi klien -      Hindari posisi dorsal recumbent -      Kaji djj selama dan sesudah kontraksi -      Pada keadaan bradycardi, klien membutuhkan pengamatan intensif	-     Mencegah hipotensi, meningkatkan perfusi plasenta, mempertinggi oksigenasi janin dan memperbaiki djj -     Menyebabkan terjadinya hypoxia dan asidosis pada bayi dan menurunkan sirkulasi plasenta -     Penekanan pada kepala janin akan menimbulkan vagina stimulation -     Monitor secara berkala perubahan djj

3. Resiko kekurangan volume cairan tubuh

Tujuan :           Vital sign dalam batas normal

Intake output adekuat

Intervensi	Rasional
-      Monitor suhu tubuh -      Pakaian yang nyaman dan lingkungan yang sejuk -      Monitor intake dan output, turgor kulit -      Berikan cairan melalui oral atau parentaral	-     Menandakan adanya dehidrasi dan infeksi -     Membantu menurunkan suhu tubuh dan kehilangan cairan melalui evaporasi -     Dehidrasi meningkat ditandai urin output turun, berat jenis urin meningkat -     Mengganti cairan yang hilang

4. Kurangnya pengetahun tentang persalinan kala II

Tujuan : Klien memahami persalinan kala II

Intervensi

Rasional

-      Kaji tingkat pengetahuan tentang perubahan emosi dan fisik disediakan informasi yang diperlukan -      Beri informasi tentang posisi yang optimal untuk melahirkan -      Atur pola nafas selama mengedan, dorong klien untuk menarik dan mengeluarkan nafas pada saat mengedan mengurangi efek fisiologi valsava manuver -      Beri informasi tentang keuntungan kekurangan anastesi dan analgetik yang digunakan untuk persalinan

-     Pengetahuan klien tentang perubahan emosi dan fisik akan membantu pada waktu his dan kerjasama saat mengedan -     Keinginan mengedan akan disesuiakan dengan posisi, pernafasan dan teknik relaksasi akan membantu kelahiran baik secara maksimal -     Membantu klien/suami memilih obat-obatan

5. Resiko infeksi maternal

Tujuan : Infeksi dapat dicegah

Intervensi	Rasional
-      Lakukan perawatan perineum, bersihkan feses yang keluar pada waktu mengedan -      Catat waktu dan tanggal terjadinya ruptur membran -      Lakukan VT hanya pada saat benar diperlukan, gunakan taknik aseptik -      Siapkan kondisi aseptik saat persalinan	-          Mencegah berkembangnya infeksi ke uterus -          Resiko infeksi meningkat seiring dengan pertambahan waktu sampai saat melahirkan -          Meningkatkan resiko infeksi endometrium -          Mencegah infeksi

6. Resiko injury pada fetus

Tujuan ; Bayi tidak mengalami trauma

Intervensi	Rasional
-      Kaji kemampuan proses persalinan dan kecepatan turunnya fetus -      Catat warna amnion -      Observasi posisi dan presentasi fetus -      Lakukan perawatan perineum tiap 4 jam, dapat ditingkatkan frekwensinya bila ruptur telah lama terjadi	-           Faktor presipitasi saat kelahiran dapat menignkatkan resiko terjadi trauma pada bayi -           Warna kehijauan mengindikasikan fetal distes karena hypoxia pada kasus presentasi kepala -           Hal presentasi seperti presentasi wajah, dagu, dahi, menyebabkna persalinan yang lama -           Mencegah perjalanan infeksi ke uterus

1. ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN KALA III

Pengeluaran Plasenta

• Miometrium akan berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus tiba-tiba setelah lahirnya bayi
• Perlengketan plasenta semakin mengecil, plasenta menebal, lalu memisah dari dinding uterus

Pengkajian

• Kaji tanda-tanda pelepasan plasenta
• Setelah janin lahir, fundus uteri setinggi pusat
• segera setelah plasenta lahir tfu + 2 jari di bawah pusat
• Uterus menyerupai buah advokat gepeng dengan panjang + 15 cm, lebar + 12 cm, dan tebal + 10 cm

Cara mengetahui apakah plasenta telah lepas dari implantasi :

1. Perasat kustner

- Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat

- Tali kiri menekan daerah di atas symfisis

- Jika tali pusat masuk kembali ke dalam vagina berarti plasenta belum lepas

- Jika tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta sudah lepas dari dinding uterus

1. Perasat strassman

- Tangan kanan meregang 1 menarik sedikit tali pusat

- Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri

- Getaran (+) : Belum lepas

     (-) : Lepas

1. Perasat klien

- Tangan kanan memegang dan meregangkan tali pusat

- Tangan kiri mendorong fundus uteri ke bawah

- Jika tali pusat bertambah panjang dan sewaktu dorongan dilepaskan tali pusat masuk lagi berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus

Pengawasan kala III yang diperhatikan

1. Data umum
2. Keadaan umum ibu

- Warna kulit muka : Apakah menunjukkan kelelahan pucat cyanosis

- Tekanan darah ; Bila TD : > 160/110 atau diastolik < 60 mmHg maka harus diperhatikan

- Suhu > 37,2 ^o c, pols

2. Keluhan

- Nyeri perut / mulas, lelah, pusing, mata berkunang-kunang, kedinginan

3. Riwayat kesehatan

- Keadaan psikologis fisik

1. Data obstetri
2. Keadaan uterus

- Lihat perubahan bentuk uterus

- Tinggi fundus uteri

- Tanda-tanda lepasnya plasenta

- Kontraksi uterus

2. Keadaan kandung kemih

- Kaji apakah perut penuh/kosong

3. Pengeluaran pervaginam

- Pengeluran darah

- Normal hilangnya darah + 250-300 cc

4. Keadaan jalan lahir

- Ada/tidak laserasi/ robekan jalan lahir

Diagnosa keperawatan

Dx. 1 :    Resiko difisit volume cairan b/d atonio uteri, tertinggalnya bagian, laserasi vagina atau serviks, dehidrasi.

Tujuan :  Volume cairan adekuat

Kriteria :

• TD, Pols dalam batas normal
• Kehilangan darah selama persalinan 250-300 ml

Intervensi

Rasional

-      Monitor tanda/gejala kehilangan cairan/tanda-tanda shock -      Anjurkan ibu segera menyusui bayinya -      Hindari penarikan tali pusat yang berlebihan -      Catat waktu dan mekanisme lepasnya plasenta -      Periksa permukaan fetal dan maternal dari plasenta, catat keutuhan/kelengkapannya -      Berikan cairan parenteral -      Beri oksitosin melalui intramaskular atau iv drip dalam larutan elektrolit -      Catat laserasi jalan lahir

-     Perdarahan merupakan hilangnya cairan > 500 ml, dimanifestasikan dengan peningkatan nadi, penurunan tensi, cyanosis, disortensi -     Meningkatkan kontraksi uterus -     Dapat menyebabkan putusnya tali pusat dan tertinggalnya bagian plasenta -     Plasenta seharusnya lepas 5’ setelah bayi lahir -     Tertinggalnnya jaringan plasenta menyebabkna infeksi perdarahan -     Membentu memperbaiki sirkulasi volume cairan dan oksigenisasi organ vital -     Oksitosis meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus. -     Dapat menyebabkan perdarahan

Dx. 2 : Resiko trauma pada ibu

Tujuan : Trauma pada ibu tidak terjadi

Intervensi	Rasional
-      Palpasi fundus uteri dan massage -      Massage dengan hati-hati pada fundus setelah plasenta keluar -      Bersihkan vulva dan perineum dengan air steril / anti septik -      Beri o2 / ventilator jika perlu	-           Mempercepat lepasnya palsenta -           Menghindari rangsangan yang berlebihan pada fundus -           Menghindarkan kontaminasi -           Kegagalan pernafasan dapat terjadi karean emboli

Dx. 3 : Kurangnya pengetahuan tentang proses kelahiran plasenta

Tujuan : Klien mengerti tentang respon fisiologis proses pengeluaran plasenta

Intervensi	Rasional
-      Jelaskan tetang proses dari persalinan kala III -      Jelaskan rasionalisasi untuk respon tingkah laku terhadap reaksi kedinginan -      Diskusikan secara rutin untuk masa pemulihan selama 1 jam pertama setelah persalinan	-           Klien lebih memahami / kooperatif -           Membantu klien menerima perubahan untuk menghindari kecemasan -           Meningkatkan sikap kooperatif

Dx. 4 : Gangguan rasa nyaman, nyeri akut

Tujuan : Klien mengkomunikasikan secara verbal, nyeri berkurang

Intervensi	Rasional
-      Bantu klien menggunakan teknik bernafas yang benar -      Letakkan kantong es pada perineum setelah persalinan -      Ganti baju, sprei yang basah -      Beri selimut hangat	-           Relaksasi dari otot-otot -           Mengurangi edema, memberi rasa nyaman -           Meningkatkan kehangatan dan kenyamanan -           Meningkatkan relaksasi otot

1. ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN KALA IV

Pengkajian :

1. Data umum
2. Keadaan umum ibu

- Warna kulit muka apakah menunjukkan kelelahan, pucat

- Perhaitkan peningkatan/penurunan TD

- Kaji perubahan suhu

2. Kaji keadaan psikologis ibu

- Apakah ada depresi/euphoria

  Kesiapan ibu dan keluarganya berubah peran

1. Data obstetri
2. Pemeriksaan kelengkapan plasenta
3. Perkiraan jumlah perdarahan
4. Perineum
5. Fundus uteri
6. Kandung kemih
7. Perasaan tidak nyaman
8. Interaksi bayi-orang tua

Dx. 1 : Perubahan peran dalam proses keluarga b/d kedatangan anggota baru

Tujaun : Keluarga dapat memegang bayinya dan memperlihatkan kasih sayang serta perilaku bonding

Intervensi	Rasional
-      Beri support pada ibu/suami untuk memegang, menyentuh dan memeriksa bayinya -      Observasi dan catatan interaksi keluarga dan bayi -      Beri kebebasan keluarga dalam b/d bayi jika kondisi ibu dan bayi mengizinkan	-     Kontak fisik dapat memfasilitasi proses bonding -     Mengetahui proses bonding keluarga

Dx. 2 : Resiko defisit volume cairan

Tujuan :  -    Vital sign dalam batas normal

• Uterus tepat di umbilicus
• Pengeluaran lokhea normal
• Tidak ada perubahan

Intervensi	Rasional
-      Atur klien pada posisi sekunder -      Kaji hal-hal yang b/d intrapartum, khususnya yang menyebabkan kelahiran lama -      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya. -      Lakukan pemeriksaan perineum, keadaan luka epis, edema -      Tinjau kembali kadar hb, ht -      Pertahankan infus dan cairan isotonic -      Beri oksitosis, jika perdarahan masih terus berlangsung	-     Memperbaiki aliran darah serebral -     Isapan bayi menstimulasi pituitar/posterior mengeluarkan oksitosin -     Mengidentifikasi kelainan perineum -     Membentu memperkirakan jumlah kehilangan darah -     Menambah volume darah dan menyiapkan untuk pengobatan jika diperlukan -     Merangsang kontraksi miometrium, meutup pembuluh darah vena plasenta dan mengurangi pengeluaran darah

PARTOGRAF

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibuyang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.

Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut :

• Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam.
• Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina;
• U : selaput Utuh
• J : selaput pecah, air ketuban Jernih
• M : air ketuban bercampur Mekoneum
• D : air ketuban bernoda Darah
• K : tidak ada cairan ketuban/Kering
• Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase):
• 0 : sutura terpisah
• 1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/ bersesuaian
• 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
• 3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
• Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (X).
• Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) diatas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis.
• Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima.
• Jam. Catat jam sesungguhnya.
• Catat setiap setengah jam; lakukan palpasiuntuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :
• kurang dari 20 detik
• antara 20 dan 40 detik
• lebih dari 40 detik
• Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.
• Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan
• Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (●)
• Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah
• Suhu badan. Catatlah setiap dua jam
• Protein, aseton, dan vollume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih.

Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera setelah mencari rujukan yang tepat.

BAB  III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
2. Identitas pasien

Nama                     : Ny. N

Umur                     : 24 tahun

Suku/bangsa          : Jawa/indonesia

Agama                   : Pendidikan

Pendidikan                        : SMP

Pekerjaan             : Ibu rumah tangga

Alamat                  : Jl. Letjen Sudjono No.34

1. Penanggungjawab pasien / keluarga terdekat

Nama suami          : Tn. E

Umur                     : 29 tahun

Suku/bangsa          : Jawa/indonesia

Agama                   : Islam

Pendidikan                        : SMA

Pekerjaan               : Karyawan

Alamat                  : Jl. Letjen Sudjono No.34

1. Alasan masuk rumah bersalin

Keluhan utama            : pada tanggal 29 oktober 2008, jam 05.00 WIB, pasien datang diantar oleh suami dan keluarganya ke Rumah Bersalin Tutun Sehati Tanjung Morawa dengan keluhan berupa perut terasa sakit, mules-mules, keluar lendir bercampur darah (blood show). Hal ini dialami pasien sejak jam 01.00 WIB. Dilakukan VT oleh bidan, diketahui bahwa kepala mulai memasuki PAP dengan pembukaan serviks 2 cm. Kemudian pasien dianjurkan berjalan-jalan untuk merangsang pembukaan lengkap.

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

G = 1               P = 0                A = 0

Pemeriksaan ANC dilakukan sebanyak 7 kali yaitu :

Trimester I      : 2x Rumah Bersalin Tutun Sehati

Trimester II     : 2x Rumah Bersalin Tutun Sehati

Trimester III   : 2x Rumah Bersalin Tutun Sehati

1. Riwayat psikososial

Ibu dan keluarga senang menerima kehamilan ini dan berharap agar dapat membawa kebahagiaan bagi ibu dan keluarga karena ini adalah anak pertama mereka.

Ibu belum pernah mengalami persalinan sebelumnya dan berharap agar persalinan dapat berjalan dengan lancar, bayi yang dilahirkan sehat dan selamat. Pasien tampak cemas dalam menghadapi persalinannya dan berharap tidak mempunyai kendala selama persalinan.

            Interaksi dengan orang lain baik, hal ini terlihat dari anggota keluarga besar serta tetangga ikut mengantar dan menemani ibu datang ke Rumah Bersalin Tutun Sehati Tanjung Morawa.

            Dukungan dari orang-orang terdekat itu cukup baik, hal ini tampak dari keikut sertaan suami dalam menemani istrinya menghadapi proses persalinan. Pengetahuan ibu terhadap ASI kurang baik, karena ketika ditanya ibu mengatakan tidak pernah melakukan cara-cara perawatan payudara selama kehamilan.

            Personal hygiene ibu baik, terlihat dari keaadan ibu yang bersih dan rapi. Perawatan bayi baru lahir dilakukan oleh perawat dan perawatan selama di RB dilanjutkan oleh keluarga ketika pulang ke rumah.

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan vital sign :

TD                               : 110/80 mmHg                       HR      : 76 x/i

RR                               : 18 x/i                                     HPHT  : 22 Januari 2007                   

Temperatur                  : 36,5 ^o C                                 TPP     : 29 Oktober 2007

BB sebelum hamil       : 50 Kg

BB sesudah hamil       : 58 Kg

TB                               : 155 cm                                 

            Kandung kemih dalam keadaan kosong, rektum juga dalam keadaan ksong karena pasien sudah BAB. Pasien tidak pernah menggunakan laksatif dan tidak ditemukannya ada varises atau oedema pada ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas.

1. LAPORAN PERSALINAN

Kala I

            Pada tanggal 29 oktober 2008 jam 05.00 WIB, pasien datang ke RB Tutun Sehati dengan keluhan perut terasa sakit dan mules-mules, keluar lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah ini beral dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis. Hal ini dialami os sejak jam 21.00 WIB. Dilakukan palpasi menurut leopold, TFU 3 jari dibawah prosesus xipoid, punggung kanan, letak kepala sudah memasuki PAP, kemudian dilakukan VT ;

1. Fase laten ; dimana pembukaan serviks berlangsung lambat ; pembukaan 3 cm berlansung dalam 7-8 jam, pasien disuruh jalan-jalan.
2. Fase aktif ; berlangsung selama 6 jam, his semakin sering, dilakukan VT

• Pada jam 06.00, pembukaan serviks menjadi 4 cm berlangsung 2 jam (periode akselerasi), penurunan kepala di hodge III, ketuban masih utuh dan molase O, DJJ (+)
• Jam 08.00 WIB, pembukaan berlangsung cepat selama 2 jam, sehingga pembukaan menjadi 9 cm.
• Tepat jam 10.00 WIB, periode deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm, his semakin sering.

Ibu mengatakan cemas menghadapi proses persallinan ini

Lama kala I adalah : 21.00 WIB s.d 10.00 WIB = 13 jam.

Kala II

Pada jam 10.00 WIB ketuban pecah spontan, his terkoordinir, kuat, cepat dan lbih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. His semakin sering dan karena tekanan pada rektum, ibu serasa seperti mau BAB dengan tanda anus terbuka. Ibu dipimpin untuk mengeran yaitu kalau ada his dan kalau tidak ada his ibu dianjurkan untuk istirahat.

            Dengan adanya his, kepala terfiksasi memasuki PAP (engagement) yang disebut sinklitismus.

Selanjutnya, adanya his kepala semakin turun memasuki PAP, os parietal, depan terhalang oleh simfisis pubis yang luas, os parietal belakang lebih rendah (ansiklitismus posterior, anterior). Kemudian kepala semakin turun, kepala berada ditengah-tengah jalan lahir yaitu antara simfisis pubis dengan promontorium. Keadaan ini disebut sinklitismus. Kemudian bayi melakukan putaran paksi dalam untuk menyesuaikan kepala janin dengan jalan lahir sehingga titik-titik putar (hipomochlion) berada tepat dibawah symfisis. Dengan adanya his dan refleks mengedan, maka lahirlah secara perlahan-lahan dan berturut-turut UUK, UUB, dahi, muka dan dagu, maka dibersihkanlah dahulu mata dan mulut dengan kasa sterill. Kemudian kepala mengadakan putar paksi luar mengarah ke kanan, kedua tangan menarik kepala ke bawah untuk melahirkan bahu depan, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian kedua jari telunjuk mengait kedua ketiak bayi, maka lahirlah seluruh badan bayi.

Kamudian tali pusat diklem 3 cm dari pangkal pusat, klem II 2 cm dari klem I, tali pusat diantara keduanya digunting, diikat dengan benang. Kemudian ditutup dengan kasa steril yang telah diberikan betadine. Selanjutnya bayi dibersihkan/ dilap dengan handuk tanpa dimandikan, dan bayi juga dipasangkan pakaiannya.

            Pada jam 11.00 WIB dilahirkan bayi spontan dengan jenis kelamin laki-laki, BB :3500 gram, panjang badan : 49 cm ; anus (+) dan ada lubangnya.

            Nilai apgare score 9/10, warna kulit merah, bunyi/ frekwensi jantung lebih dari 100, reaksi rangsangan batuk/ bersin, tonus otot bergerak aktif, pernafasan baik/bayi menangis dilakukan penghisapan lendir baik dari mulut maupun hidung, terjadi ruptur leteralis + 1,5 cm.

Lama kala : 10.00 WIB s.d 11.30 WIB = 1½ jam.

Kala III

            Setelah bayi lahir, TFU setinggi pusat, kemudian uterus istirahat sebentar; diberikan injeksi oksitoksin 10 unit. Intramaskular 1/3 paha kanan bagian luar (1/3 spina iliaka anterior superior). Kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan menggunakan perasat KUSTNER  yakni dengan cara :

” Dengan meletakkan tangan desertai tekanan pada symfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk .... belum lepas, diam atau maju.....sudah lepas ”.

Setelah dilakukan perasat kustner maka lahirlah plasenta lengkap (jumlah kotiledon < 20). Tidak dijumpai robekan pada selaput uri.

Lama kala III = 15 menit.

Kala IV

            TFU 2 jari dibawah pusat, his (+), perdarahan +  200 ml. Dilakukan hecting pada ruptur perineum 2 dalam dan 3 luar, kemudian pasien dibersihkan dan dirapikan.

SYAIR PARTUS

            Pada tanggal 29 oktober 2008 jam 05.00 WIB pasien datang ke RB Tutun Sehati dengan keluhan perut terasa sakit, mules-mules, keluar lendir bercampur darah (bloody show). Pembukaan serviks 2 cm. Px dianjurkan berjalan-jalan untuk merangsang pembukaan lengkap. Proses pembukaan serviks mendatar

Pada pukul 08.00 WIB pembukaan 9 cm. Pasien dipasang infus destrose + sintetic oksitocin (shintocinon) drip untuk merangsang his. Tepat jam 10.00 WIB pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, pasien merasa seperti BAB dan menimbulkan rasa mengedan. Ibu dipimpin untuk meneran. Dengan adanya his, kepala terfiksasi memasuki PAP (engagement) yang disebut sinklitismus.

Selanjutnya, adanya his kepala semakin turun memasuki PAP, os parietal, depan terhalang oleh simfisis pubis yang luas, os parietal belakang lebih rendah (ansiklitismus posterior, anterior). Kemudian kepala semakin turun, kepala berada ditengah-tengah jalan lahir yaitu antara simfisis pubis dengan promontorium. Keadaan ini disebut sinklitismus. Kemudian bayi melakukan putaran paksi dalam untuk menyesuaikan kepala janin dengan jalan lahir sehingga titik-titik putar (hipomochlion) berada tepat dibawah symfisis. Dengan adanya his dan refleks mengedan, maka lahirlah secara perlahan-lahan dan berturut-turut UUK, UUB, dahi, muka dan dagu, maka dibersihkanlah dahulu mata dan mulut dengan kasa sterill. Kemudian kepala mengadakan putar paksi luar mengarah ke kanan, kedua tangan menarik kepala ke bawah untuk melahirkan bahu depan, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian kedua jari telunjuk mengait kedua ketiak bayi, maka lahirlah seluruh badan bayi.

Kamudian tali pusat diklem 3 cm dari pangkal pusat, klem II 2 cm dari klem I, tali pusat diantara keduanya digunting, diikat dengan benang. Kemudian ditutup dengan kasa steril yang telah diberikan betadine. Selanjutnya bayi dibersihkan/ dilap dengan handuk tanpa dimandikan, dan bayi juga dipasangkan pakaiannya.

            Pada pukul 11.00 WIB, lahirlah bayi dengan jenis kelamin laki-laki, BB = 3500 gram, PB = 49 cm, lingkar kepala = 34 cm, lingkar dada = 33 cm, lengan 10 cm, nilai apgar score = 9/10, warna kulit merah, bunyi/ frekwensi jantung lebih dari 100, reaksi rangsangan batuk/ bersin, tonus otot bergerak aktif. Pernafasan baik/ bayi menangis.

Setelah bayi lahir ibu diinjeksi transamin 1 ampul.Kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan menggunakan perasat KUSTNER  yakni :

” Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada symfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk .... belum lepas, diam atau maju.....sudah lepas ”.

dan dilakukan hecting didaerah ruptur perineum, tetapi sebelumnya pasien diinjeksi pehacain 1 ampul.

            Semua kala telah dilalui dengan baik dari kala I s.d IV. Keadaan ibu dan bayi sehat. Ibu dibersihkan dan dirapikan. Obat oral juga diberikan yaitu B-Com besar, antasida, ciprofloxaxin, antipiretik (parasetamol)

ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Masalah
1	Ds : Pasien mengatakan perut terasa sakit dan mules, keluar lendir bercammpur darah, his (pinggang serasa mau patah). Do : -      Keluar darah bercampur lendir -      Vt, pembukaan belum lengkap -      Wajah pasien meringis skala nyeri 6-7	Terjadinya dilatasi akibat kontraksi	Gangguan rasa nyaman nyeri
2.	Ds : Pasien mengatakan cemas Do ; Wajah paien tampak cemas, lemas, sedikit gelisah, TD : 110/70 mmHg, HR : 80 x/i, RR : 20x/i, T : 36,7 o C.	Proses fisiologi persalinan	Gangguan rasa nyaman cemas
3.	Ds : Pasien mengatakan nyeri pada jahitan ruptur perineum. Do : -      Terlihat adanya luka pada daerah perineum akibat proses persalinan dengan jahitan 2 dalam dan 3 luar -      Luka masih basah -      Ada jahitan pada luka	Adanya jahitan pada ruptur perineum yang belum kering	Resiko tinggi infeksi
4.	Ds : Pasien mengatakan belum tahu cara merawat bayi baru lahir Do : -      Pasien dan suami masih kaku memangku bayi -      Pasien dan suami masih bingung tentang cara merawat bayi	Kedatangan anggota baru dalam keluarga	Parubahan peran

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses fisiologi persalinan d/d pasien mengatakan perut terasa sakit dan mules, keluar lendir bercampur darah, his (pinggang serasa mau patah).
2. Gangguan rasa nyaman ansietas (cemas) b/d proses fisiologi persalinan d/d pasien mengatakan cemas dalam menjalani persalinan, wajah tampak cemas, lemas, sedikit gelisah, TD : 110/70 mmHg, HR : 80 x/i, RR : 20x/i, T : 36,7 ^o C.
3. Resiko tinggi infeksi b/d adanya jahitan pada ruptur perineum yang belum sembuh d/d terlihat adanya luka pada daerah perineum akibat proses persalinan dengan jahitan 2 dalam dan 3 luar, luka masih basah.
4. Parubahan peran dalam proses keluarga b/d kedatangan anggota baru d/d pasien dan suami masih kaku memangku bayi, pasien dan suami masih bingung tentang cara merawat bayi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Dx	Tujuan / K. hasil	Intervensi	Rasional
1	I	Rasa nyaman meningkat, nyeri berkurang dengan kriteria hasil skala nyeri 0	☺   Melakukan rangsangan dari luar ☺   Mengubah posisi yang nyaman ☺   Anjurkan menggunakan teknik pernafasan dan latihan relaksasi	☺ Diharapkan his cepat timbul dan bukaan cepet lengkap ☺ Dapat mempercepat majunya kepala janin ☺ Diharapkan pasein dapat memahami tentang gejala yang timbul dan rasa nyeri dapat terkontrol
2	II	Tingkat ansietas menurun dengan KH : Pasien dapat menggunakan teknik relaksasi dan pernafasan yang tepat	☺   Berikan perawatan dasar ☺   Kaji tingkat dan penyebab kecemasan ☺   Beri penjelasan tentang  perubahan fisiologi selama persalinan	☺   Perawatan dan perlindungan terus menerus akan mengurangi stres ☺   Kecemasan akibat nyeri akan berkurang ☺   Penjelasan menurunkan kecemasan pasien
3	III	Infeksi tidak terjadi KH : Bebas dari tanda-tanda infeksi	☺   Pantau TTV dengan rutin, cata tanda-tanda menggigil, anoreksia/ malaise ☺   Lakukan vulva hygine dengan air steril, betadine	☺   Peningkatan suhu sampai 38,3 0 C selama 24 jam post partum menandakan infeksi ☺   Diharapkan dapat menghindari tetrjadinya infeksi
4.	IV	Keluarga dapat memegang bayi dengan lebih baik KH : Pasien dan suami tidak kaku lagi menggendong bayi	☺   Beri support pada pasien dan suami untuk memegang dan menyentuh bayinya ☺   Beri kebebasan pada keluarga dalam berhubungan dengan bayi	☺   Kontak fisik dapat memfasilitasi proses bonding ☺   Diharapkan dapat memberikan waktu untuk saling mengenal satu sama lain

CATATAN PERKEMBANGAN

No	Hari/ Tgl	Dx	Jam	Implementasi	Evaluasi
1	Rabu/ 29-10- 2008	1 II III IV	08.30 08.45 09.00 09.30 09.30 08.00 17.00 18.00 18.15 10.30 11.00	Mengkaji tanda-tanda vital. TD : 110/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 o C Memberikan sentuhan terapeutik kepada ibu dengan cara mengelus / masase perut ibu Memberikan posisi nyaman dari telentang menjadi miring kanan dan kiri, menganjarkan pola napas efektif,yakni dengan cara menarik nafas dan menghembuskan nafas pelan-pelan melalui mulut Mempersiapkan alat persalinan Memberikan perhatian khusus pada ibu dengan berkomunikasi dan memberi penjelasan tentang proses persalinan bahwa rasa sakit adalah fisiologis / normal. Memberikan perawatan dasar mengukur TTV, menganjurkan berjalan, mengkaji tingkat kecemasan ibu, menganjurkan suami agar mendampingi ibu. Melakukan pemeriksaan TTV : TD:110/70 mmHg, HR : 70 x/ i RR:18 x/i , T = 36,3 C Melakukan vulva hygiene dan membersihkan luka ruptur perineum,serta memberikan obat betadine Memberikan obat oral B complex, antasida,CTM Meletakkan bayi di atas perut ibu dan menganjurkan ibu menyusui bayinya, menganjurkan suami menggendong bayinya. Menberikan pendidikan kesehatan pada ibu dan keluarga tentang pentingnya kesehatan ibu dan bayinya.	S : Rasa sakit             semakin kuat O : -  His bertambah kuat dan teratur -   Dilatasi serviks 10 cm -   Bagian terbawah janin letak kepala -   Ketuban sudah        pecah -   Perineum      meregang A : Masalah teratasi P : - S: pasien mengatakan cemasnya berkurang O: pasien tampak rileks A: masalah sebagian  teratasi P : R/T dilanjutkan S: pasein mengatakan luka perineum masih terasa sakit O: luka masih tampak merah dan basah A: masalah sebagian teratasi P: R/T dilanjutkan S: pasien dan keluarga mengatakan mulai menerima kedatangan anggota baru dalam keluarga O: ibu sudah memangku bayinya A: masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Bobak L. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, edisi 4. Jakarta : EGC.

Hanifa W. 2005. Ilmu Kebidanan, edisi III, cetakan 7. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Ida B. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi. Jakarta : Arcan.

Mansjoer A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius.

Marilynn E. Doengoes. 2001. Rencana Perawatan Maternal Bayi, edisi II. Jakarta : EGC.

Rustam M.1998. Sinopsis Obstetrik, edisi 2. Jakarta : EGC.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................             i

DAFTAR ISI .................................................................................................            ii

BAB I LANDASAN TEORITIS .................................................................             1

1. KONSEP DASAR................................................................................... 1

1. Defenisi..............................................................................................             1
2. Tanda-tanda In Partu.........................................................................             1
3. Sebab-sebab yang menimbulkan Persalinan......................................             1
4. Tanda-tanda Permulaan Persalinan....................................................             2
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Persalinan..................             2
6. Pembagian Tahap-Tahap Persalinan..................................................             5
7. Pimpinan Persalinan...........................................................................             7

1. ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................. 12

1. Asuhan Keperawatan Kala I…………………………………………           12
2. Asuhan Keperawatan Kala II………………………………………...          15
3. Asuhan Keperawatan Kala III………………………………………..          19
4. Asuhan Keperawatan Kala IV……………………………………….           23

BAB II TINJAUAN KASUS........................................................................             27

1. PENGKAJIAN .................................................................................             27
2. LAPORAN PERSALINAN..............................................................             29
3. PEMERIKSAAN FISIK...................................................................             29
4. ANALISA DATA.............................................................................             33
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN......................................................             35
6. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN......................................             35
7. CATATAN PERKEMBANGAN.....................................................             37

DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,  karena atas  berkat dan rahmat-Nya,kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ” Asuhan keperawatan Pada Persalinan Pada Ny.N di RB Tutun Sehati- Tanjung Morawa.”

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini,masih banyak kekurangandan masih jauh dari sempurna baik dari segi tekhnik penyusunan maupun tata bahasanya .Oleh karena itu,penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan di masa yang akan datang..

Akhir kata, penulis mohon maaf atas segala kekurangan dan semoga makalah ini berguna bagi  semua pihak.

                                   

                                                                     Medan ,01 November  2008

                                                                        Hormat Kami

Penulis

Kelompok INC

Share this post