Asuhan Keperawatan Hernia

BAB I

LANDASAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Defenisi

Hernia adalah merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.

(Buku Ajar Ilmu Bedah)

Hernia adalah suatu penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui lubang kongenital atau didapat.

(Kapita Selekta Kedokteran, 1982, hal 352)

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus / lateralis menyelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga perut melalui anulus inguinalis eksterna / medialis. Disebut lateralis karena terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior.

(Kapita Selekta Kedokteran, 1982, hal 353)

Klasifikasi Hernia

1) Menurut lokalisasi / topografinya

Hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis dan sebagaiya.

2) Menurut isinya

Hernia usus halus, hernia omentum dan sebagainya.

3) Menurut terlihat atau tidaknya

Bila terlihat disebut hernia eksterna, misalnya hernia inguinalis, hernia skrotalis dan sebagainya.

Bila tidak terlihat dari luar disebut hernia interna, contohnya: hernia diafragmatika, hernia faramen winslow, hernia obturatoria dan sebagainya.

4) Menurut kausanya

Hernia kongenital, hernia traumatika, hernia insisional dan sebagainya.

5) Menurut keadaannya

Hernia reponibilis, hernia ireponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata. Disebut reponibilis bila isi hernia dapat dimasukkan kembali. Bila tidak dapat dimasukkan kembali maka disebut hernia ireponibilis. Bila selain tidak dapat dimasukkan juga terdapat gangguan jalannya isi usus maka dinamakan hernia inkarserata. Bila selain inkarserata terdapat juga gangguan sirkulasi darah maka keadaan itu disebut hernia strangulata.

6) Menurut nama penemunya

a. Hernia fisik, yaitu hernia di daerah lumbo – sakral

b. Hernia spingeli, yaitu hernia yang terjadi pada linea semi sirkulasi di atas penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominis bagian lateral

c. Hernia richter, yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit

7) Beberapa hernia lainnya

a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior

b. Hernia skrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke skrotum secara lengkap

c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli

(Kapita Selekta Kedokteran, 1982, hal 353)

2. Fisiologis

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada petus. Pada bulan ke – 8 dari kehamilan terjadi desensus testikulokum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonel.

Bila bayi lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis kiri turun lebih dulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan yang lebih sering terbuka. Bila kanalis yang kiri terbuka, maka umumnya yang kanan juga masih terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

3. Etiologi

Penyebab dari hernia inguinalis lateral adalah:

a. Kongenital atau bawaan lahir disebabkan oleh prosesus vaginalis tempat turunnya testis yang tidak menutup apabila testis yang terjadi 1 – 2 hari sebelum bayi lahir tetap terbuka.

b. Lapisan-lapisan dari dinding abdomen yang sudah lemah akibat bekas dari sayatan operasi (insisional) apakah karena penyembuhan yang kurang baik atau karena timbulnya infeksi atau karena adanya hematoing teknik yang jelek waktu operasi atau rusaknya urat saraf yang mengakibatkan paralisa otot-otot abdomen.

c. Faktor-faktor yang mempercepat terjadinya hernia oleh semua faktor yang membuat tekanan intra abdominal meninggi seperti batuk yang menahun, konstipasi, mengangkat beban yang berat, obstruksi saluran kemih atau distensi abdominal tioritas atau semua penyebab yang menyebabkan melemahnya dinding abdomen seperti obesitas yang luar biasa.

d. Umur, frekuensi tinggi pada usia:

• Terbanyak pada neonatus (terutama pada 2 minggu pertama) dan usia 1 – 2 tahun kemudian menurun sampai sekitar usia 6 – 7 tahun

• Usia dewasa muda 18 – 30 tahun, karena pada umumnya mereka pekerja keras

• Usia 50 – 70 tahun, karena otot-otot dinding perut sudah lemah

(Harold Ellis, 1990, hal 25)

4. Manifestasi Klinis

Terdapat benjolan di daerah inguinal atau skrotal yang hilang timbul. Timbul bila terjadi peningkatan tekanan intra peritonial misalnya mengedan, batuk-batuk, tertawa atau menangis. Bila pasien tenang, benjolan akan hilang secara spontan, pada pemeriksaan terdapat benjolan di lipatan paha atau sampai skrotum pada bayi bila dibuat menangis atau anak-aak bila diminta untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga abdomen.

Bila usus tidak dapat kembali karena jepitan oleh anulus inguinalis, terjadi gangguan pembuluh darah dan gangguan pasase usus seperti abdomen kembung. Muntah hijau atau fekal masih memerlukan waktu, lebih-lebih bila usus yang masuk ileum. Hernia strangulata lebih sering terjadi bila hernia di sebelah kanan. Insidens tertinggi pada usia di bawah 1 tahun (31%) namun rata-rata terjadi pada 12% kasus hernia.

(Arief Mansjoer, 2000, hal 382)

5. Patofisiologi

6. Komplikasi

a. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis ireponibilitis. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan ireponibilitis adalah amentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilitis dari pada usus halus.

b. Terjadi pemekaran pada cincin hernia, akibat makin banyaknya usus yang masuk. Cincin hernia yang sudah relatif sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus yang masuk. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis inkarserata.

c. Bila inkaserata, maka lama kelamaan akan timbul oedema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut dengan inguinalis lateralis stragulata. Stragulasi juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar.

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. USG abdomen

b. Pemeriksaan lab: darah, Hb, leukosit

c. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum penderita biasanya baik. Bila benjolan tidak tampak maka penderita disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka ada benjolan. Bila benjolan itu sejak permulaan sudah tampak maka harus dibuktikan bahwa benjolan itu dapat dimasukkan kembali. Penderita dalam posisi tidur, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekana intra abdominal, lalu angkat skrotum perlahan-lahan. Bila benjolan itu dapat masuk, maka diagnosis hernia bisa dapat ditegakkan. Diagnosis pasti hernia juga dapat ditegakkan bila terdengar bising usus pada benjolan tersebut.

Keadaan cincin hernia perlu pula diperiksa. Caranya adalah dengan mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis interna. Pada keadaan normal, maka jari tangan tidak dapat masuk, maka penderita disuruh mengejan dan rasakan apakah ada massa yang menekan. Bila massa itu sedang menekan sisi jari, maka diagnosis adalah ehrnia inguinalis medialis.

8. Penatalaksanaan

Pada hernia inguinalis lateralis maka dilakukan tindakan efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi.

Pada yang ireponibilitis maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Penderita istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diet halus. Dilakukan tekanan yang kontinue pada benjolan misalnya dengan bantal pasir. Baik juga kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah eleksif di kemudian hari atau menjadi inkarselari. Pada inkarserasi dan strongulasi maka dilakukan bedah darurat.

Tindakan bedah pada hernia inidisebut herniatomie (memotonghernia) dan herniorafi (menjahit kantong hernia) pada bedah eleksif maka kanalis dibuka. Isi hernia dimasukkan, kantong diikat dan dilakukan bassini plassy untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah elektif. Cincin hernia dicari lalu dipotong. Usus dilihat vital atau tidak. Bila vital dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anatomisis end to end untuk vasilitas dan keahlian terbatas. Setelah cincin hernia dipotong dan usus dinyatakan vital langsung tutup kulit da dirujuk ke RS yang lebih dekat.

(Kapita Selekta Kedokteran, 1982, hal 356)

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

• Data dasar

o Identitas pasien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk ruangan

o Masa lalu

o Masa sekarang

• Riwayat kesehatan keluarga

• Riwayat psikososial

• Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum terdiri dari tingkat kesehatan / kesadaran, vital sign: TD, RR, Pols, Temperatur

• Pemeriksaan penunjang terdiri dari: hasil laboratorium, foto thorax, dan lain-lain.

Pengkajian dilakukan meliputi:

• Status respirasi, kelancaran jalan nafas, kedalaman, ketepatan bunyi nafas dan frekuensi

• Status kardiovaskuler: denyut nadi, tekanan darah

• Status neurologisnya: tingkat kesadaran

• Keseimbangan cairan: elektrolit, intake out put seperti cairan yaitu tentang jumlah cairan dan jenisnya

• Balutan drain dan pipa-pipa penyalur seperti infus

• Rasa nyaman: adanya rasa nyeri, mual, muntah, haus serta posisi yang nyaman bagi pasien

2. Diagnosa

Adapun diagnosa keperawatan yang ada pada pasien hernia inguinalis lateralis sinistra reponbilitis post operasi herniatomy yaitu sebagai berikut:

I. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d tindakan pembedahan

II. Retensi urin berhubungan dengan rasa nyeri dan adanya pembengkakan

III. Perubahan eliminasi konstipasi b/d sakit pada luka operasi dan pembengkakan skrotum

IV. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d kontaminasi mikroba pada luka operasi

V. Kurang pengetahuan b/d perawatan yang akan dilakukan sesudah operasi

3. Perencanaan

Diagnosa I

Tujuan:

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.

Kriteria hasil:

• Pasien nyaman

• Skala nyeri: 0

Intervensi:

• Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri

• Ajari pasien tarik nafas dalam dan batuk efektif

• Alihkan perhatian pasien dari nyeri

• Ajarkan teknik relaksasi terhadap nyeri

Rasionalisasi:

• Sebagai data dasar untuk menetapkan intervensi selanjutnya

• Batuk dapat meningkatkan tekanan intra abdominal

• Dengan mengalihkan perhatian, pasien dapat melupakan nyeri yang dialaminya

• Dharapkan nyeri dapat berkurang

Diagnosa II

Tujuan:

Pola berkemih kembali normal.

Kriteria hasil:

• Pasien dapat BAK secara adekuat

• Kandung kemih pasien tidak full blast

Intervensi:

• Monitor intake dan out put

• Beri cairan 1500 – 2000 cc / hari

• Pasang kateter jika tidak bisa berkemih selama 6 – 8 jam sesudah operasi

Rasionalisasi:

• Dapat diketahui retensi urine

• Mencegah terjadinya dehidrasi

• Agar pasien dapat BAK secara adekuat

Diagnosa III

Tujuan:

Pola eliminasi kembali normal.

Kriteria hasil:

• Pasien dapat BAB secara teratur

• Konsistensi BAB lembek

Intervensi:

• Beri makanan yang mempunyai serat yang tinggi

• Anjurkan pasien segera BAB bila terasa ingin BAB

• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

Rasionalisasi:

• Diharapkan konsistensi BAB akan lembek dan mempermudah BAB

• Menahan rasa ingin BAB dapat menimbulkan sembelit

• Dapat mengurangi nyeri

Diagnosa IV

Tujuan:

Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil:

• Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi

• Luka sembuh pada waktunya

Intervensi:

• Kaji adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak

• Rawat luka dan balutan dengan teknik septik dan aseptik

• Beri antibiotik sesuai program pengobatan dan perhatikan hasilnya

Rasionalisasi:

• Deteksi awal terjadinya infeksi

• Mengurangi / mencegah masuknya kuman / mikro organisme dalam luka

• Mencegah terjadi infeksi

Diagnosa V

Tujuan:

Pasien dan keluarga mengerti perawatan post operasi.

Kriteria hasil:

• Pasien mampu menjelaskan perawatan post operasi

• Pasien mampu melakukan perawatan post operasi

Intervensi:

• Tinjau ulang prosedur dan harapan pasca operasi

• Demonstrasikan perawatan luka / mengganti balutan yang tepat. Anjurkan mandi pancuran dan menggunakan sabun ringan untuk membersihkan luka

• Evaluasi kemampuan emosi dan fisik keluarga dan pasien

• Masukkan sumber-sumber tertulis / gambar

Rasionalisasi:

• Memberi dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi

• Meningkatkan penyembuhan, menurunkan resiko infeksi, memberi kesempatan untuk mengobservasi pemulihan luka

• Mempengaruhi kemampuan keluarga dan pasien untuk menguasai tugas dan keinginan untuk melakukan tanggung jawab perawatan post operasi

• Mendukung pasien dan keluarga berupaya untuk mandiri dalam perawatan diri

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

I. Identitas

Nama : An. A

Umur : 13 bulan

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

Nama ayah : Tn. A

Nama ibu : Ny. L

Pekerjaan ayah : Supir

Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : Binjai

No. telp : -

Suku bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan ayah : SMA

Pendidikan ibu : SMA

Tanggal masuk : 18 – 2 – 08 di RB2

Tanggal operasi : 20 – 2 – 08

Tanggal pengkajian : 20 – 2 08

II. Kedudukan Anak Dalam Keluarga Dan Keadaan Saudaranya

Anak ke	Lahir mati	Lahir hidup	Umur	Jenis kelamin	Keadaan sekarang
I	-	√	6 tahun	♂	Sehat
II	-	√	4 tahun	♀	Sehat
III	-	√	13 bulan	♂	Sakit

III. Alasan Masuk RS

a. Keluhan utama

Klien mengalami pembesaran kantong pelir di sebelah kanan. Hal ini dialami klien sejak umur 8 bulan, kantong pelir membesar bila klien menangis dan menghilang bila klien berhenti menangis namun ± 4 hari yang lalu kantong pelir tidak kembali ke ukuran semula walaupun klien berhenti menangis artinya kantong pelir tersebut semakin membesar, klien juga mengalami muntah-muntah dengan isi apa yang dimakan dan diminum.

b. Riwayat pengobatan

Klien belum pernah mengalami perawatan dan pengobatan dari pelayanan kesehatan manapun.

c. Riwayat tumbuh kembang

• TB dan BB: 100 cm dan 7 kg

• Cognitif dan bahasa: tidak terganggu

• Motorik kasar dan halus: tidak terganggu

IV. Riwayat Kelahiran Dan Kehamilan

1. Pada masa anak dalam kandungan

Anak dikandung ibu selama 36 minggu, selama mengandung ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan yaitu 1 x sebulan, selama mengandung ibu rajin minum susu dan makan makanan yang bergizi, ibu tidak ada meminum obat-obatan yang dilarang.

2. Kelahiran

Anak dilahirkan di rumah dan ditolong oleh bidan keadaan anak setelah lahir bagus ditandai dengan anak menangis kuat, seluruh tubuh merah apgar skore 10.

V. Riwayat Masa Lampau

Klien tidak pernah mengalami sakit yang parah yang membuat klien dirawat. Klien hanya mengalami demam biasa, klien tidak pernah mengalami operasi klien telah diimunisasi dengan lengkap.

VI. Riwayat Sosial

Klien diasuh oleh ibunya sendiri, hubungan antara klien dengan anggota keluarga baik ditandai dengan keluarga secara bergantian menjenguk klien . Keluarga klien yakin bahwa klien akan sembuh dari penyakitnya.

VII. Kebutuhan Dasar

a. Pola makan

Sebelum masuk RS

Klien makan 3x sehari, selera makan kurang, klien tidak memiliki makanan pantangan.

Sesudah masuk RS

Klien masih puasa.

b. Pola minum

Sebelum masuk RS

Minum air putih ± 1 – 2 gelas / hari + ASI + PASI

Sesudah masuk RS

Klien masih puasa.

c. Pola tidur

Sebelum masuk RS

Klien tidur siang ± 2 – 3 jam / hari dan pada malam hari ± 8 – 9 jam, klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur.

Sesudah masuk RS

Klien tidur siang ± 3 – 4 jam dan malam ± 8 – 9 jam / hari, klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur.

d. Mandi / gosok gigi

Sebelum masuk RS

Mandi 2x / hari, dibantu dalam ibunya dalam perawatan dirinya.

Sesudah masuk RS

Klien mandi 1x / hari dengan cara dilap dilakukan oleh perawat.

e. Eliminasi BAB

Sebelum masuk RS

Klien BAB 1x / hari dengan konsistensi lembek warna kekuningan.

Sesudah masuk RS

Os belum ada BAB

f. Eliminasi BAK

Sebelum masuk RS

Klien BAK: 5 – 6 x / hari dengan kuning jernih.

Sesudah masuk RS

BAK ± 1000 cc / 24 jam

g. Aktivitas bermain / rekreasi

Sebelum masuk RS

Klien tidak ada melakukan rekreasi keluar rumah, klien hanya bermain di rumah saja.

Sesudah masuk RS

Klien tidak melakukan rekreasi, klien hanya bercanda dan bermain dengan keluarga dan perawat.

VIII. Pengetahuan Orang Tua Tentang Kesehatan Anak

Orang tua telah mengetahui dan mengerti tetang penyakit yang sedang diderita oleh anaknya, orang tua klien juga telah mendapat pengarahan dan bimbingan dari petugas kesehatan yang ada di RSUP Haji Adam Malik Medan.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: lemah

Kesadaran: compos mentis

Temp: 36,70C

Pols: 100 x/i

RR: 30 x/i

Kebersihan anak: bersih

Keadaan gizi: buruk

TB / BB: 100 cm / 7 kg

Kulit

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit bagus, tidak ada dijumpai kelainan pada kulit.

Kepala

Kepala berbentuk bulat, kulit kepala dalam keadaan bersih UUK, belum menutup.

Rambut

Rambut halus berwarna agak kecoklatan, dalam keadaan bersih.

Mata

Bola mata dalam keadaan normal konjungtiva tidak anemia, fungsi peglihatan baik.

Hidung

Hidung dalam keadaan normal, tidak dijumpai kelaian pada bentuk dan keadaan hidung.

Telinga

Telinga dalam keadaan normal, tidak dijumpai kelainan pada bentuk .

Mulut

Bibir dalam keadaan normal, berwarna merah muda, lidah dalam keadaan normal.

Gigi

Klien hanya mempunyai gigi susu sebanyak 6 buah atas bawah.

Tenggorokan

Tidak ada pembengkakan tonsil.

Leher

Tidak ada pembesaran getah bening.

Thorax

Bentuk dada simetris kiri dan kanan.

Paru-paru

Bunyi nafas vesikuler dengan RR 30 x/I irama reguler.

Abdomen

Bentuk simetris antara kiri dan kanan, bising usus (+), terdapat luka bekas operasi, masih dalam keadaan basah nyeri pada luka (+).

Genetalia

Tidak ada kelainan bentuk.

Anus

Tidak ada kelainan bentuk.

Ekstremitas superior

Ekstremitas dalam batas normal, jumlah ruas jari lengkap: 10 ruas.

Infus NaCl 0225% dan 24 gtt / I mikro

Ekstremitas inferior

Dalam batas normal, jumlah jari lengkap 10 ruas

Terapi

• Tirah baring

• O2 terpasang 2 liter / i

• IVFD 0,225 % s/d D5% 24 gtt / I mikro

• Inj Novalgin 60 mg / 12 jam

• Cefotaxim 150 mg / 8 jam

Data Fokus

DS:

•

DO:

• Klien tampak meringis kesakitan

• Gelisah

• Klien masih puasa

• Skala nyeri 5 – 6

• Terdapat luka bekas operasi pada daerah abdomen

• Luka operasi masih dalam keadaan basah

• Peristaltik (+) masih lemah

• BB kg

B. Analisa Data

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi DO: Klien tampak meringis kesakitan  Gelisah, skala nyeri 5 – 6	Insisi pembedahan	Gangguan rasa nyaman nyeri
2	DS: - DO: Terdapat luka bekas operasi pada daerah abdomen Luka operasi masih dalam keadaan basah	Kontaminasi mikroba pada luka operasi	Resiko tinggi terjadi infeksi
3	DS: - DO: Pasien tampak kehausan Pasien masih puasa Peristaltik (+) tapi melemah	Peristaltik usus yang masih lemah	Gangguan pemenuhan nutrisi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d peristaltik usus yang masih lemah d/d pasien tampak kehausan, pasien masih puasa, peristaltik usus masih lemah (+).

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi pembedahan d/d klien tampak meringis kesakitan, gelisah, skala nyeri 5 – 6.

3. Resiko tinggi terjadi infeksi b/d kontaminasi mikroba pada luka bekas operasi.

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Anak A Dx Medis : Post Op Herniatomy s/d Hernia

Umur : 13 bulan Ruangan : ICU Anak

No	Dx Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Gangguan pemenuhan nutrisi b/d peristaltik usus yang masih lemah d/d pasien tampak kehausan, pasien masih puasa peristaltik usus masih lemah	Peristaltik usus kembali normal, klien bisa makan dan minum, bising usus (+) kuat	-   Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan -   Mobilisasi fisik miring kiri dan kanan -   Kolaborasi dengan pemberian obat yang merangsang peristaltik usus	-    Diharapkan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi -    Diharapkan dapat merangsang peristaltik usus -    Diharapkan dapat merangsang peristaltik usus
2	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi pembedahan d/d klien tampak meringis kesakitan, gelisah, skala nyeri 5 – 6	Nyeri berkurang / hilang dengan kriteria hasil: -     Skala nyeri 0 -     Klien dalam keadaan rileks dan tenang	-   Kaji tingkat nyeri -   Ajari pasien tarik nafas panjang (dalam) dan batuk efektif -   Alihkan perhatian pasien terhadap nyeri -   Ajarkan tehnik relaksasi terhadap nyeri -   Kolaborasi dengan dokter	-    Sebagai data dasar untuk menetapkan intervesi selanjutnya -    Batuk dapat meningkatkan tekanan intra abdominal -    Mengalihkan perhatian pasien dapat melupakan nyeri yang dialaminya -    Diharapkan nyeri dapat berkurang -    Untuk mengurangi nyeri
3	Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi mikroba pada luka operasi	Infeksi tidak terjadi kriteria hasil bebas tanda-tanda infeksi	-   Pertahankan nutrisi adekuat -   Pertahankan kebiasaan higienik yang baik -   Gunakan tehnik mencuci yangan yang tepat -   Pertahankan agar semua alat yang berhubungan dengan nak steril / bersih -   Ganti balutan dengan tehnik steril -   Pantau dengan cermat vital sign	-    Untuk mendukung pertahanan alami -    Untuk menurunkan pemajanan organisme in efektif -    Untuk meminimal kan pemajanan pada infeksius -    Untuk menurunkan adanya organisme I efektif -    Menurunkan resiko terjadi infeksi -    Untuk mencegah keterlamba tan dalam pengobatan

E. Catatan Perkembangan

Nama : Anak A Dx Medis : Post Op Herniatomy s/d Hernia

Umur : 13 bulan Ruangan : ICU Anak

No	Dx Kep	Hari/Tgl	Jam	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1	I	Rabu 20-2-08	08.00 09.00 11.00 11.45 12.00	Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan input 1000 ml, out put 950 ml Mobilisasi pisik dengan miring ke kiri Mengubah posisi miring ke kanan Mengkaji peristaltik usus peristaltik usus (+) kuat Memberikan inj Ranitidin 0,5 ml / 12 jam	S: - O: Input: 1000 ml Out put 950 ml Peristaltik usus (+) sudah mulai kuat, platus (+) Klien sudah mulai bisa minum air putih A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan
2	II		10.00 10.30 10.45 12.00	Mengkaji tingkat nyeri skala nyeri 4 – 5 Mengajari pasien tarik nafas dalam Mengalihkan pasien dengan mengajak bercerita dan bercanda Memberikan inj Novalgin 0,5 ml / 12 jam	S: Menangis kuat apabila luka tersentuh O: Pasien nampak meringis kesakitan, gelisah skala nyeri 4 – 5 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
3	III		13.00 11.00 11.20 12.00	Mengukur vital sign Temp: 36,50C RR: 26 x/i Nadi 94 x/i Mengganti verban Mengkaji keadaan luka. Luka masih basah dan terasa sakit Memberikan inj Cefotaksin 150 mg / 8 jam	S: - O: Temp 36,50C RR 26 x/i Pols 94 x/i Luka masih basah dan terasa nyeri A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan
4	II	Kamis 21-2-08	10.00 10.30 10.45 12.00	Mengkaji tingkat nyeri, skala nyeri 3 – 4 Mengajari pasien tarik nafas dalam Mengalihkan perhatian dengan mengajak bercerita dan bercanda Memberikan inj Novalgin 0,5 ml / 12 jam	S: Menangis, gelisah O: Pasien tampak meringis kesakitan, gelisah skala nyeri 3 – 4 A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan
5	III		13.00 11.00 11.20 12.00	Mengukur vital sign Temp: 36,50C RR: 26 x/i Adi: 90 x/i Mengganti verban Mengkaji keadaan luka, luka masih basah dan belum kering Memberikan inj Cefotaxim 150 mg / 8 jam	S: - O: Temp 36,50C RR: 26 x/i Nadi 90 x/i Luka masih basah A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Share this post